Popis případu
Pacientka jménem Marylin (68 let) má rakovinu prsu, která začala metastazovat do plic a páteře. V současnosti je léčena silným chemoterapeutikem doxorubicinem, z něhož je neustále zesláblá, nemá chuť k jídlu a pociťuje velké bolesti v oblasti hrudníku a bederní páteře. Na nevolnost užívá prochlorperazin a ondansetron, ovšem s minimálním úspěchem. Na bolest si musí každých osm hodin brát 1 000 miligramů paracetamolu, přičemž v noci si často musí vzít ještě 5 až 10 miligramů oxycodonu.
Při vyšetření se zeptala, zda by mohla k zmírnění nevolnosti, bolestí a celkové malátnosti užívat konopí. Co jí poradíte?
PRO:
Dr. J. Michael Bostwick: Jsem pro nasazení léčebného konopí
Pro pacienty jako Marylin je dle mého názoru konopí vhodnou volbou. Mnoho anekdotických svědectví a stále více odborných výzkumů potvrzuje účinnost této léčby, zejména pokud jde o zmírnění bolesti a nevolnosti v situaci, kdy už konvenční léky nejsou efektivní.
Odborný základ
Prohibiční zákony kolem konopí nereflektují vědecké objevy za poslední dvě dekády. Laboratorní výzkumy prokázaly, e endokanabinoidní systém se rozkládá po celém lidském těle a ovlivňuje hladinu neurotransmiterů pomocí kanabinoidních receptorů CB1 a CB2.
CB1 receptory se nacházejí především v mozku, zatímco CB2 receptory nalézáme zejména ve vnitřních orgánech a v buňkách imunitního systému. Z desítek kanabinoidů obsažených v konopí byl výrazný léčebný potenciál prozatím prokázán především u dvou: prvním z nich je psychoaktivní a rekreačními uživateli oslavovaný tetrahydrokanabinol (THC), jenž se váže na receptory CB1, zatímco druhý z nich, nepsychoaktivní kanabidiol (CBD), se váže na receptory CB2. Tyto kanabinoidy pracují nejlépe v synergii, kdy CBD minimalizuje psychoaktivitu THC a maximalizuje analgetický účinek.
Lékař by měl předepisovat konopí takovým pacientům, kteří v syntetických preparátech nenalezli potřebnou úlevu.
Argumentů pro a proti léčebnému konopí je mnoho. Bohužel kvůli federální prohibici neproběhly dosud žádné oficiální srovnávací studie konopí a běžných analgetik. Kritici mohou namítat, že v moderní medicíně by si pacient neměl sám určovat dávky, jak se u léčebného konopí v současnosti většinou děje. Nicméně i v nemocnicích se dnes běžně používají analgetika v takové podobě, kdy si pacient sám může určovat množství pomocí tlačítek.
Dalším kritickým argumentem je možnost zneužití konopí jako jedné z údajně nejnebezpečnějších drog, která podle oficiálního zařazení ve Spojených státech patří po bok například heroinu (takzvaná „Schedule 1 substance“). Přitom významné množství těchto drog má blízké deriváty, jež se běžně používají v lékařské praxi.
Konkrétní případ
Pacientka Marylin potřebuje ulevit od různých symptomů spojených s metastazující rakovinou plic a chemoterapeutickou léčbou. Oxycodon i paracetamol se ukázaly jako neúčinné léky na velké bolesti způsobované rostoucími nádory zejména v oblasti páteře. Stejně tak prochlorperazin a ondansetron nedokázaly poskytnout potřebnou úlevu od nevolnosti, kterou zřejmě vyvolávalo chemoterapeutikum doxorubicin. Tradičně by bylo možné předepsat další agresivní narkotika (a zvýšit tak riziko dalších gastrointestinálních potíží), nicméně Marylin se svého lékaře zeptala, zda by pro ni v této situaci nebylo prospěšnější léčebné konopí – jak co se týče zlepšení symptomů, tak snížení rizika nežádoucích účinků.
V dnešní době jsou běžné dostupná farmaceutika, jež se aplikují inhalací, nicméně taková syntetická alternativa k léčebnému konopí dosud neexistuje (u jednoho preparátu probíhá ve Spojených státech třetí fáze klinického testování). Co se týče orálně aplikovaných kanabinoidů, v případě akutních potíží je pro Marylin nevýhodou delší časová prodleva mezi užitím a momentem, kdy začnou účinkovat.
Neměla-li Marylin předchozí zkušenost s konopím, může zpočátku hůře snášet psychoaktivní účinky THC – podobné účinky ovšem snižují i využitelnost opiátů v medicíně. Pokud ale Marylin pocítí úlevu, naváže tím na 5 000 let pozitivních léčebných zkušeností s konopím – ostatně po dobu více než sto let konopné preparáty tvořily běžnou součást vybavení každého amerického lékaře.
Obecně řečeno si myslím, že lékař by měl předepisovat léčebné konopí takovým pacientům, kteří jsou s ním v pravidelném kontaktu, mají dostatečný přehled o možných účincích a v syntetických preparátech nenalezli potřebnou úlevu.
PROTI:
Dr. Gary M. Reisfield a Dr. Robert L. DuPont: Nedoporučujeme užívat léčebné konopí
Požadavek Marylin by měl být posuzován ze dvou úhlů pohledu. Jednak je zde otázka použití konopí k léčbě, a jednak prosba o úlevu od velkých bolestí a dalších potíží. Oba problémy je nutné od sebe jasně odlišit.
Ačkoli užívání konopí nepředstavuje v tomto konkrétním případě velké riziko, nepředstavuje velmi pravděpodobně ani účinnou pomoc. Nechat pacienta s bujícími rakovinnými nádory odejít z ordinace s doporučením, aby začal kouřit marihuanu, by od lékaře opravdu nebylo profesionální.
Odborný základ
Moderní medicína se snaží aplikovat novodobé poznatky o endokanabinoidním systému a na základě těchto zjištění vyvíjet nové léky. Výzkumy se v této oblasti zaměřují na jednotlivé kanabinoidy, nicméně je pravdou, že malé procento odborných prací ukázalo, že kouření konopí má analgetické účinky – a to zejména u neuropatické bolesti, která vychází z postižení částí nervového systému. Na druhou stranu neexistuje dostatečné množství studií, které by dokazovaly pozitivní účinky konopí na nociceptivní bolest (způsobovanou podrážením receptorů v místech bolesti) ani na další symptomy, o nichž pacientka hovořila.
Kouření konopí nemůže být považováno za oficiální léčbu, protože nelze přesně specifikovat užité množství a samotná metoda má svá zdravotní rizika. Konopí jako rostlina obsahuje stovky farmakologicky aktivních látek, z nichž většina nebyla dosud dostatečně popsána. Ve výdejnách se prodává marihuana neznámého původu, neví se přesně, jaké konkrétní aktivní látky ta či ona odrůda obsahuje a v jakých poměrech, přičemž může být kontaminována škodlivými látkami.
Nechat pacienta s bujícími rakovinnými nádory odejít z ordinace s doporučením, aby začal kouřit marihuanu, by nebylo profesionální.
Legálně lze předepisovat a užívat dva kanabinoidy – dronabinol námý spíše pod obchodním názvem Marinol), což je syntetická forma THC, a nabilon (obchodní název Cesamet), jenž funguje podobně. Oba tyto preparáty byly oficiálně schváleny jako prostředky sloužící k potlačení nevolnosti a zvracení v průběhu chemoterapie. Navíc výrazně ulevují od bolestí.
Oproti kouření marihuany je lze užívat orálně, bez chemických reziduí, s přesným dávkováním a se sice pomalejším náběhem, ale delším působením. Při jejich užití také existuje menší riziko vedlejších účinků – úzkosti, panických záchvatů a depresí, nicméně je pravdou, že jinak mají tyto léky podobný seznam vedlejších účinků jako přírodní konopí.
Konkrétní případ
Co se týče Marylin, existují zde další otazníky. Nemohou například vedlejší účinky konopí (zejména na paměť) znásobit zhoršení kognitivních funkcí v důsledku chemoterapie? Pokud se rakovinná aktivita rozšířila do plic, nemůže kouření konopí způsobit hypoxemii, tedy nedostatek kyslíku v krvi? Jaké potenciální dopady na její oslabenou imunitu budou mít nežádoucí látky, jako například plísně, rezidua pesticidů a další chemické látky? Jak bude marihuana – ať už sama o sobě, nebo v kombinaci s dalšími medikamenty – ovlivňovat motorické funkce například při řízení vozidla? Jak může užívání konopí ovlivňovat růst nádoru? Existuje možnost, že THC napomáhá růstu rakovinných buněk, protože je podle několika studií agonistou receptoru GPR55, u nějž byla prokázána vyšší koncentrace v místech nádorových onemocnění prsu než na stejných místech u zdravých žen.
Obecně není nutné kanabinoidy při zvládaní vedlejších účinků chemoterapie nasazovat, protože existují tradiční medikamenty, které jsou na potlačení nevolnosti a zvracení vhodnější a mají méně vedlejších účinku, jako například Decadron (obsahuje léčivou látku dexametazon) a Emend (obsahuje léčivou látku aprepitant).
Proto bychom Marylin v odpovědi na její otázku důkladně vysvětlili, jaká jsou rizika a rozdíly mezi kouřením konopí a užíváním syntetických a oficiálně schválených kanabinoidů. Neexistují dostatečné vědecké důkazy, na základě kterých by bylo možno doporučit kouření konopí na zvládání výše popisovaných symptomů. Jak poznamenal nositel Nobelovy ceny míru, slavný lékař a mírový aktivista Bernard Lown: „Zdravotní péči, jež není založená na vědeckých poznatcích, lze sice považovat za dobře míněnou laskavost, ale ne za profesionální léčbu.“
Překlad: Lukáš Hurýsek
Zdroj: nejm.org
