Heroin a metadon jsou látky podobného typu, kontext jejich distribuce a užívání je však diametrálně odlišný. Prodej heroinu zajišťují lidé, kteří mají dobré kontakty na překupníky z Asie či Balkánu a jsou připraveni strávit pár let ve vězení. Žádnou další kvalifikaci nepotřebují. Oproti tomu distributor metadonu musí mít diplom z medicíny, k tomu speciální povolení a akreditaci od Úřadu vlády. Na rozdíl od prodejců heroinu mu žádné soudy ani vězení nehrozí.
Výdej heroinu většinou probíhá na skrytých místech za ostražitého pozorování okolí, metadon se podává v čisté místnosti, na jejichž dveřích je napsáno „Substituční terapie“. Aplikace heroinu se může dít prakticky kdekoli a jakkoli, ideálně však o samotě a za asistence lžíce, zapalovače a injekční stříkačky. Aplikace metadonu se zpravidla uskutečňuje za asistence zdravotní sestry, která podá kelímek a kontroluje, aby dotyčný jeho obsah skutečně vypil a spolkl.
I metadon je životní styl
„Ráno vstát, jet se napít metadonu, dát si prášky, nalejt se škopkem, počkat na ostatní a jít shánět perník nebo čorovat.“ To je ve zkratce každodenní rutina na metadonu, jak ji popisuje Miloš, bývalý klient Centra substituční terapie v Brně. Chodil pít metadon tři roky, pak postupně snižoval dávku a nakonec přešel na „lehčí“, leč placenou substituci – Suboxone – předepisovanou u psychiatra. Za tuto změnu je rád, neměl to ale jednoduché. „Jakmile začneš snižovat, seš automaticky mrdka a konfident. Ostatní v tobě ztratí potenciálního zákazníka a podezřívají tě, že se paktuješ s personálem.“ Člověk „paktující se s personálem“ může totiž podle Miloše například vyzradit pracovníkům centra, že si jeden klient půjčil od druhého moč, aby mu dopadly dobře toxikologické testy.
Záměr Miloše postupně snižovat dávky byl v zásadním rozporu se snahou ostatních klientů. Standardním cílem je opak: v první řadě se dostat na co nejvyšší, tedy maximální povolenou dávku, takzvaně „mít napito“. K tomu je zapotřebí sestrám a psychiatrovi neustále opakovat, že dávka nestačí, že má člověk „krize“. Ve druhé řadě jde o to, aby člověk dostával takzvané „výdeje“. K tomu podle pravidel musí alespoň měsíc chodit denně a mít negativní testy na jiné drogy. Pak může dostat metadon na dva dny dopředu. V té chvíli má v ruce i obchodní artikl zhruba stejně hodnotný jako heroin, a pokud si dokáže trochu „ukrojit“ ze své dávky, popřípadě zvýšit účinnost nitrožilní aplikací, může zbytek směnit za peníze či cokoli jiného. Příběhy lidí, kteří takto slušně vydělávají, pak udržují celou partu ve víře v lepší budoucnost.
Součástí každodenního rytmu party, která chodí na metadon, je také trávení dopoledne před vybraným supermarketem. „Oni si najdou někde nějaký kotviště a už je odtud nedostanete. Když to nešlo přímo u metadonu, jezdili k Bille nebo k Albertu. Tam pak sedí, narvou se práškama, pijou pivo, a pak po těch pěti šesti neurolech vytuhnou. Někdy se mezitím ještě navzájem okradou,“ popisuje Miloš aktivity velké části klientů bezprostředně po výdeji. Občané Řečkovic, kde centrum dříve sídlilo, si všímali, že v době mezi jednotlivými výdeji metadonu přibylo na veřejných prostranstvích odpadků, zvratků, rozbitých odpadkových košů a použitých injekčních stříkaček. Pracovníci supermarketů také registrovali vyšší manka při inventurách.
Brněnské metadonové centrum se tak kvůli životnímu stylu svých klientů muselo nedávno stěhovat. Proti původnímu umístění v okrajové městské části Řečkovice se po pár letech fungování vzedmula vlna odporu a byla sepsána petice požadující jeho přesun. Nyní je metadonový program blíže k centru města, kde jsou lidé na podobné chování obecně více zvyklí a v okolí není tolik obytných domů. Přesto už bylo zaznamenáno pár stížností kvůli poházeným použitým stříkačkám u nedaleké řeky a klasicky kvůli posedávání před Albertem. Petice zatím sepsána nebyla.
Historický exkurz
Myšlenku legálního podávání substituční látky pro lidi závislé na opiátech provázely od jejího zrodu velké kontroverze. První metadonové programy se začaly objevovat na konci šedesátých let 20. století ve Velké Británii, Nizozemsku, Švédsku a Spojených státech. I v těchto progresivních zemích měly řadu odpůrců, kteří se o bezplatném podávání metadonu vyjadřovali jako o nejhorším společenském zločinu všech dob. Podle nich nešlo o nic jiného než o bezplatné podávání státem dotované, silně návykové drogy. Obhájci však argumentovali jednoduše: když nabídneme závislým na opiátech podobnou látku zdarma a pod lékařským dohledem, ušetříme je nutnosti vydělávat si na heroin krádežemi a prostitucí, zabráníme předávkování a šíření infekčních chorob, jako je AIDS a hepatitida. Navíc jim umožníme hledat si práci a zařadit se do společnosti.
Masový nárůst substitučních programů přišel až koncem osmdesátých let 20. století, kdy už nešlo jen o zdraví a kvalitu života narkomanů, ale celé společnosti. Ve světě naplno propukla epidemie HIV a nitrožilní uživatelé drog byli označeni jako jedna z nejrizikovějších skupin. Orální podávání metadonu pod dohledem zdravotníka vzbuzovalo naději, že si klienti už nebudou aplikovat žádné další drogy injekčně a zamezí se tak přenosu infekčních chorob. Některé evaluační studie tento předpoklad potvrdily a podpořily vznikání dalších programů.
U nás jsme museli počkat až do začátku devadesátých let, kdy drogy přestaly být tabu a přes otevřené hranice k nám také začalo pronikat víc exotického zboží včetně heroinu. V roce 1992 byl spuštěn pilotní metadonový program vedený doktorem Pleslem z pražské nadace Drop-In, po něm následoval další pilotní program vedený MUDr. Popovem, také pouze v Praze. V roce 2000 bylo spuštěno sedm nových programů po celé České republice, včetně brněnského centra v Řečkovicích.
V okolních státech mezitím strmě rostl počet substitučních center i klientů v nich. Filozofie harm reduction neboli snižování škod byla přijata jako jeden z hlavních přístupů k řešení drogových otázek ve většině evropských zemích. Metadonové programy se začaly více přibližovat uživatelům: například v Německu byly zřízeny mobilní výdejny metadonu ve speciálně upravených autobusech, metadon začal být podáván i ve věznicích. Do povědomí více vešly také novější substituční látky, především Subutex, který má lehčí odvykací příznaky. Ten byl posléze nahrazen Suboxonem, který kromě účinného buprenorfinu obsahuje příměs způsobující nepříjemné stavy při nitrožilním užívání. Pilotně se začalo ověřovat také přímé podávání čistého heroinu z rukou lékaře.
Udržení či zotavení?
Kontroverze kolem substituce však přetrvávají i dnes. Nejde už ani tak o to, zda metadon ano či ne, ale spíše jakým způsobem mají být programy nastaveny. Můžeme rozlišit dva přístupy: udržovací a rehabilitační. V tom prvním jde o to, doručit metadon nebo jinou substituční látku co největšímu počtu lidí za minimálních požadavků a zdarma. Ten druhý se více soustřeďuje na to, aby konečným cílem byla komplexní změna životního stylu klientů včetně zotavení ze závislosti, a vyžaduje spoluúčast klientů.
V posledním desetiletí došlo v západních zemích k obratu od udržovacích modelů k rehabilitačním. Stála za tím zjištění, že samotné podávání substituce nemá žádoucí efekt na zdraví a kvalitu života populace. Například ve Španělsku a Itálii, kde je metadon široce dostupný, míra nově nakažených HIV mezi injekčními uživateli drog stále roste, naopak Švédsko, jehož metadonové programy jsou poměrně selektivní, má míru HIV u uživatelů drog dlouhodobě nízkou. Podobně se neprokázal vliv na snižování úmrtnosti: v některých oblastech Velké Británie měla třetina lidí zemřelých v přímé souvislosti s braním drog v těle metadon.
Nizozemský lékař Martien Kooyman, který zakládal jedno z prvních metadonových středisek v Nizozemsku v roce 1969, na základě vlastní zkušenosti konstatuje, že řada nízkoprahových metadonových programů pouze konzervuje závislost na opiátech a oddaluje rozhodnutí udělat změnu v životě, ať už směrem k úplné abstinenci, nebo přechodu na jinou látku. Varuje tedy před unáhleným vydáváním metadonu bez další terapeutické a rehabilitační podpory.
„Zjistili jsme během pár let, že všichni naši metadonoví pacienti užívali také jiné drogy. V té době k nám přijela skupina bývalých drogově závislých z New Yorku se svým divadelním představením. Nikdy předtím jsem neviděl člověka, který přestal brát heroin i metadon. Rozhodl jsem se založit terapeutickou komunitu a odkazovat tam metadonové klienty, kteří nebyli schopni přestat s jinými drogami. K mému překvapení tam většina z nich během dvou týdnů nastoupila,“ hovoří Kooyman o své zkušenosti z doby před čtyřiceti lety.
Problém je ale často spíše politického než odborného charakteru. Politikům, kteří rozhodují o dotacích drogových služeb, zpravidla stačí, když nepohodlné skupinky vydělávající si na heroin prostitucí a krádežemi dostanou pod kontrolu podáním bezplatného metadonu. Přijde jim zbytečné dotovat další psychosociální podporu, která by lidem mohla pomoci zbavit se závislosti úplně. V západních zemích tak byli metadonem často „umlčováni“ nejen jednotlivci, ale i celé skupiny nebo etnika. V Nizozemsku se například nízkoprahový metadon masově šířil s cílem „řešit“ závislost na heroinu u přistěhovalců ze Surinamu.
Česká cesta
S Holandskem sedmdesátých a osmdesátých let můžeme najít v současném Česku množství paralel. Například v Brně se heroin v posledních letech poměrně rychle rozšířil zejména v převážně romské vyloučené komunitě a radnice ponechává řešení tohoto problému na Společnosti Podané ruce. Ta nabízí výdej metadonu a k tomu oficiálně deklarovaný „doprovodný psychosociální program“. Lidé z vyloučených lokalit však potřebují zcela jinou podporu, než je docházení na pohovory a skupiny, a to vede k následné frustraci a rezignaci pracovníků. Takzvaný psychosociální program pak má spíše úsměvný charakter, jak popisuje Miloš: „Třeba jednou měsíčně se šlo do kina nebo tak. No a tos měl vidět: všichni naklepaní neurolama, sestřička a ještě pár lidí bylo teda v pohodě, ale jinak na nás všichni koukali, kdo to je, kam jdou… spíš vás to špiní, než aby vás to ukazovalo v nějakém dobrém světle.“
Paradoxem je, že k prvnímu výdeji metadonu se člověk dostává překvapivě snadno. Ačkoli organizace na svých webových stránkách deklaruje, že je program určen pro lidi „těžce závislé na heroinu“, zkušenost Miloše je zcela jiná: „Když se kouknu zpětně na ten prvotní krok – jít na tu substituci –, tak teď vidím, že to bylo zbrklý rozhodnutí. Já jsem v té době spíš experimentoval s těma drogama, nebyl jsem závislej, spíš ovlivněnej kamarádama, a ta substituce pro mě znamenala volný přístup k droze. S kamarádem jsme si říkali, zajedem si tam, nahlásíme se, budeme chodit denně pít, viděli jsme to jako takový momentální pohodlný řešení. Ale jakmile se dostaneš do kolotoče, že to tělo to denně potřebuje, tak tě to štve, ale už s tím nic neuděláš.“
Ačkoli tedy centrum oficiálně nabízí strukturovanou substituční terapii se snahou vést klienty k abstinenci, ve skutečnosti je to spíše nízkoprahové vydávání metadonu vedoucí k trvalé závislosti, anebo určité „přilepšení“ k již stávajícím závislostem prostřednictvím nichž se lidé vypořádávají se svou zoufalou situací. To může vyhovovat řadě lidí, ale pro ty, kteří mají v plánu i jinou budoucnost, není vůbec snadné odejít. „Trvalo mi přes dva roky, než jsem se dokopal k tomu, že jsem začal sám snižovat. Začalo mě štvát, že musím být součástí té skupiny. Ale v momentě, kdy začneš snižovat, tak jseš špatnej. Ti ostatní to nevidí rádi. Budou ti tvrdit, jak to nezvládneš, jak ti bude blbě. Mají v tobě potenciálního klienta, kterej někdy může koupit nebo prodat výdej.“
V současné době, kdy si Miloš chodí pro předpis na Suboxone jinam, je spokojený. Odpadla mu nutnost neustále se potkávat s partou lidí a pracovníků, která se vzájemně udržuje v metadonovém programu. K doktorce přijde nyní jednou za měsíc, je objednaný na konkrétní hodinu, chodí do práce. Nutnost doplatků vede člověka k tomu, že si hledá stálý zdroj příjmu, který Miloš bohudík našel. Je jedním z mála, komu se to v rámci metadonového programu podařilo.
