Mnohá tvrzení v článku považujeme za nepravdivá a se čtenářem silně manipulující. Rozhodli jsme se proto reagovat, abychom upozornili na zavádějící informace v článku a nabídli naše zkušenosti s lidmi, kteří se rozhodli řešit svou závislost na opioidech pomocí metadonové substituční terapie.
Článek „Lesk a bída metadonu“ je postaven zejména na vyprávění Miloše – našeho bývalého klienta metadonové substituční terapie (dále MST). Miloš je v článku vykreslen jako „typický“ reprezentant klienta MST. Autor nám pak předkládá obrázek člověka, jehož hlavní životní náplní je „napít se metadonu, dát si prášky, nalejt se škopkem, jít shánět perník, nebo čorovat“.
Autor tak potvrzuje ve společnosti zažitý a médii dokreslovaný obraz, který člověka závislého na návykových látkách vykresluje vždy jako nebezpečné všehoschopné individuum, které je bez vůle, zcela ovládané svou touhou po droze. Tato individua pak představují pro naši společnost obrovské nebezpečí, protože celé dny nedělají nic jiného, než kradou, aby měla peníze na dávku a bezpochyby by byla schopná i někoho zabít. Říká se jim „feťáci“.
Tento zjednodušený obraz „feťáka“ tak zcela smazává šíři a různorodost osudů a charakterů lidí, kteří se stali závislými na návykových látkách. Stejně tak tento obraz nebere v potaz různorodost motivů a příčin, které člověka vedou k tomu, aby užíval návykové látky, a samozřejmě je spojen s celospolečenským přesvědčením, že užívání návykových látek je vždy špatné a člověk, který je užívá, nemůže žít plnohodnotný život.
Substituční léčba bývá z tohoto pohledu vykreslována jako státem dotovaná podpora závislosti, která, jak nás ujišťuje i autor článku, jen vede k utvrzování a prodlužování závislosti a tedy k prodlužování „zoufalého“ životního stylu „feťáka“.
Autor článku je pak přesvědčen, že MST vede uživatele k trvalé závislosti, což deklaruje i slovy bývalého klienta Miloše, který tvrdí, že s drogami „jen experimentoval“, ale díky snadnému přístupu k metadonu se stal závislým. Miloš se tedy stal obětí systému MST.
Kdyby byl článek „Lesk a bída metadonu“ kritický, přijali bychom ho s povděkem jako příspěvek do diskuse na téma „Jak efektivně pracovat s uživateli opioidů, kteří odmítají standardní způsoby léčby.“ Avšak článek je psán manipulativně a nevnáší do problematiky žádný vlastní návrh, jak problém řešit. Autor se při hledání řešení omezil jen na všeobecné vyjádření: „Lidé z vyloučených lokalit potřebují zcela jinou podporu, než je docházení na pohovory a skupiny.“. Jakým způsobem by se však mělo pracovat s lidmi např. z romské komunity, kteří nemají zájem o tradiční institucionalizované metody léčby, které bývají mimo jiné spojeny s odloučením od rodiny, autor nenavrhuje.
Opioidy patří mezi drogy, na kterých vzniká velmi rychle fyzická závislost. Tento fakt je zásadní a odlišuje opioidy od jiných drog. Zatímco experimentování s jinými drogami (např. alkoholem, marihuanou, extází) může uživatel přečkat bez úhony, experimentování s opioidy se může poměrně rychle rozvinout v syndrom závislosti.
Na opioidech závislý uživatel toužící po změně má pak dvě základní východiska. Buď se o změnu pokusí sám, nebo se rozhodne pro podporu zvenčí. Ta je u nás reprezentována systémem odborných zařízení a pracovníků, kteří se specializují na práci se závislými.
Zásadním faktorem pro úspěšnou změnu, která je spojena s trvalou abstinencí, je motivovanost uživatele. Pokud tato vnitřní motivace není dostatečná, je pravděpodobné, že se abstinující k užívání opět vrátí. Stanovit dopředu úspěšnost léčebného procesu je nemožné, někomu se podaří vymanit ze své závislosti po absolvování prvního pokusu (ať už samostatně, či pod odborným vedením), jinému se to nepodaří ani po absolvování mnoha pokusů. Například adiktolog PhDr. Josef Radimecký, Ph.D. uvádí, že v průměru je zapotřebí asi sedmi pokusů, aby se uživatel návykových látek vymanil ze své závislosti.
Faktorem, který hraje důležitou roli pro úspěšné absolvování léčby pod odborným dohledem, je dostupnost dané léčby – služby. Touto dostupností není myšlena jen faktická fyzická dostupnost, ale zejména dostupnost, která se dá nazvat psycho-sociální. To znamená připravenost klienta podstoupit léčebný proces, který je doprovázen celou sérií omezení a povinností, spojených s s léčebnou institucí.
Tím nejzákladnějším požadavkem je například mít platný občanský průkaz a zdravotní pojištění. Na dalším stupni je to pak schopnost podřídit se pravidlům léčby, jejichž porušení může vést k vyloučení klienta z léčby.
Vrcholem této připravenosti k léčbě je pak důvěra v léčebný proces. Proč by měl uživatel věřit, že mu někdo jiný může pomoci? Přijmout léčebný institucionalizovaný proces znamená do značné míry i přijmout normy společnosti, která tuto léčbu podporuje. Avšak co když jsou tyto normy závislému uživateli natolik vzdálené, že mu brání i v tom, aby léčebný proces absolvoval?
Systém sociální a zdravotní péče se vyvíjel a vyvíjí paralelně se dvěma, mnohdy protichůdnými, lidskými potřebami. Tou první je potřeba lidské solidarity, soucit, který nás nutí pomáhat těm, kteří jsou na tom z různých důvodů znatelně hůř než zbytek komunity/společnosti. Tento přístup klade důraz na člověka, kterému je pomáháno. Druhou potřebou je pragmatická snaha o ochranu komunity, o její bezpečí. Tento přístup je zaměřen na společnost jako na celek.
Při léčbě člověka závislého na návykových látkách tak na jedné straně usilujeme o změnu jeho životního stylu, který vnímáme jako život ohrožující a život degradující. Na druhé straně usilujeme o ochranu společnosti jako celku, protože si uvědomujeme (a dokážeme poměrně přesně spočítat), že závislý jedinec je z mnoha důvodů hrozbou pro bezpečí společnosti (např. kvůli šíření infekčních chorob).
MST jako služba typu harm reduction má blíž k pragmatickému přístupu. Je zaměřena na uživatele opioidů, kteří nejsou z různých důvodů schopni trvalé abstinence. Pro společnost jako pro celek není ani tak problémem závislost těchto jedinců jako spíš důsledky, které s sebou tato závislost nese. Tito lidé zpravidla nepracují, mají podlomené zdraví a často páchají trestnou činnost. Pro systém je tak výhodnější bezplatně zpřístupnit opiáty legálně než řešit důsledky jeho nelegální exkluzivity.
Při substituční léčbě metadonem musel stát najít adekvátní model mezi dvěma krajními polohami. Tou první je bezpodmínečná, volná distribuce všem, kdo o to projeví zájem (např. k prodeji v lékárnách). Tou druhou (pokud pomineme úplný zákaz) je pak svázání léčby hromadou podmínek a nařízení, s vysokou kontrolou jedince, který léčbu metadonem využívá.
Při hledání ideálního modelu substituční léčby je nejprve nutné mít přibližnou představu, pro koho by tato léčba měla být určena. Opět si můžeme skupinu uživatelů opiátů rozdělit na škále mezi dvěma extrémy. Tím prvním je uživatel, kterého jeho užívání neomezuje v běžném fungování, tzn. pracuje, je zdravý, může se starat o rodinu a ve chvíli, kdy nazná, že mu závislost začíná přerůstat přes hlavu, je schopen s ní poměrně rychle skoncovat (sám nebo pomocí odborné léčby). Druhým extrémem je člověk, kterého jeho závislost pohltí natolik, že naprosto zredukuje jeho ostatní životní potřeby a schopnosti a nakonec jej dovede na okraj úplného sebezničení.
Nabízet MST člověku, který je schopen se své závislosti zbavit jiným způsobem, by bylo chybou.
Avšak stejnou chybou by bylo neposkytnout MST člověku, pro kterého metadonová substituce představuje jediný dostupný léčebný proces, který ho může odvrátit od jeho sebedestruktivního nastavení.
Obecně platí pravidlo, že každá pomoc by měla člověka posilovat. Jinak řečeno, pomoc by měla člověka podporovat k jeho nezávislosti, místo aby jej vedla k závislosti. Specifikem každé pomoci je pak skutečnost, že to, co se jeví v určitý moment jako pomoc posilující (podporující nezávislost), se může časem obrátit v pomoc oslabující (podporující závislost). V tomto ohledu nelze dělat jakékoliv univerzální závěry a je zapotřebí posuzovat každého člověka individuálně.
Kdo tedy stanoví, kdy a pro koho je MST vhodná? V našich podmínkách tuto odpovědnost dáváme do rukou psychiatra, který přijímá klienty. Psychiatr se tak dostává do nejednoduché situace, kdy musí stanovit, je-li pro daného člověka MST vhodná. Psychiatr vždy pracuje na základě informací, které mu poskytne klient. Lékař často nemá možnost ověřit si, zda klientova tvrzení jsou pravdivá, či nikoliv. Jedním z indikátorů je přítomnost známek po dlouhodobé injekční aplikaci na těle klienta. Dalším indikátorem jsou testy moči na přítomnost návykových látek. Tyto testy lékaři potvrdí, má-li potenciální klient v těle opiáty, ale neřeknou lékaři nic o tom, jak dlouho a v jakém množství člověk opiáty užívá. Proto velká odpovědnost leží vždy i na straně člověka žádajícího o vstup do MST.
Článek „Lesk a bída metadonu“ se nese přesně v tom ladění, kdy odebírá člověku jakoukoliv odpovědnost za svůj život. Klient Miloš je zde popisován jako bezmocná oběť systému, do kterého se dostal. Nejprve se jakousi shodou náhod dostal do programu MST, ačkoliv sám s drogami do té doby „jen experimentoval“. Díky účasti v tomto programu se stal závislým, začal „jíst prášky, nalejvat se škopkem, shánět perník a čórovat“ a dále byl proti své vůli v tomto programu udržován ostatními klienty a personálem.
Z tohoto pohledu by tedy účast v programu MST měla přesně opačný dopad, než za jakým účelem byla zřízena. Jaká je tedy naše dlouhodobá zkušenost s klienty MST? Je pro ně tato pomoc posilující nebo oslabující?
Ačkoliv je skupina klientů MST velice různorodá, pokusíme se o určitou generalizaci našich zkušeností s touto skupinou (a porovnat tuto zkušenost s tvrzeními článku „Lesk a bída metadonu“).
Klienty do programu MST přivádí potřeba řešit svou závislost na opioidech. Největší motivace pro vstup je jasná, uspokojit svou fyzickou závislost, kterou již nejsou schopni dotovat vlastními silami.
Po absolvování příjmu s lékařem mají měsíc na to, aby se ve spolupráci s personálem pokusili nalézt individuálně optimální dávku metadonu. Další navyšování metadonu je možné jen po další konzultaci s lékařem. Ideální dávka by měla být taková, která pokryje klientovy abstinenční příznaky, ale zároveň není natolik vysoká, aby člověka utlumila. Toto je jeden z momentů, kdy leží největší odpovědnost na klientovi, on sám si musí stanovit ideální dávku. Pokud si klient nastaví svou dávku vyšší než nutnou, bude působit malátným dojmem. V praxi se však nestává, že by klienti měli tendence neustále navyšovat, aby byli „sjetí“. Většina uživatelů přichází do programu s představou, že časem se své závislosti zbaví úplně, a proto si svou dávku stanoví jako minimální možnou.
Zde je velký rozpor s článkem „Lesk a bída metadonu“, kde autor tvrdí, že „standardním cílem je mít co nejvyšší dávku“. To neodpovídá našim zkušenostem. Kdyby tomu tak bylo, pracovali bychom se skupinou permanentně omámených klientů. Tak tomu však není.
Další zásadní mystifikací článku je tvrzení, že velká část klientů do sebe, vedle užívání metadonu, „rve prášky, pivo a perník“.
Samozřejmě dochází k tomu, že někteří klienti vedle metadonu užijí i jiné drogy, avšak nemůže to být dlouhodobým životním stylem, protože takový klient by rychle z programu vypadl. Pravidelné užívání jiných drog v programu MST není možné jednoduše proto, že všichni klienti jsou pravidelně testováni na přítomnost jiných drog. Klienti, kteří mají tendence k užívání i jiných drog, v programu MST jsou, avšak tvoří menšinu. Představa, že „feťák“ chce být navždy „feťákem“ a proto využívá MST jen proto, aby si „přilepšil“, je mylná. Pro většinu klientů je účast v programu MST možností, jak změnit svůj dosavadní způsob života, nebo se o tuto změnu alespoň pokusit. Pokud by tomu tak nebylo, pokud by skutečně všem klientům šlo jen o to „mít napito“, jak nám předkládá článek „Lesk a bída metadonu“, byla by taková práce pro nás, kteří v programu MST pracujeme, dlouhodobě frustrující a neúnosná. Každý z nás má přece potřebu vidět za sebou uspokojivé výsledky své práce.
Proto tvrzení autora popisující docházení do programu MST jako „nutnost neustále se potkávat s partou lidí a pracovníků, kteří se navzájem udržují v metadonovém programu“ nám přijde jako silně znevažující naši práci, která, dle našeho názoru, není jednoduchá a triviální.
Kromě „prostého“ podávání metadonu je v brněnském programu MST i snaha s klienty pracovat na stabilizaci a rozvoji jejich psychosociální situace.
Psychosociální práce s klientem se v programu skládá zejména z pravidelných garančních pohovorů klienta s pracovníkem MST a dále z povinné účasti na psychosociálních programech.
Cílem garančních pohovorů je podpora klienta při změně jeho životní situace. Může být buď zaměřena na konkrétní sociální cíle (např. nalezení zaměstnání, ubytování, vyřízení sociální dávek) nebo se jedná o méně strukturovanou psychologickou podporu, kdy klient má potřebu sdílet svou specifickou situaci s druhým člověkem (pracovník centra může být, bohužel, mnohdy jediným člověkem, se kterým je klient ochoten sdílet svou životní zkušenost).
Cílem psychosociálních skupinových programů je nabídnout klientům možnosti, jak trávit alternativně a smysluplně svůj volný čas. Vychází z předpokladu, že uživatelé opioidů, točící se dlouhodobě v kolotoči závislosti, zredukovali veškeré své každodenní činnosti jen na ty, které nějak souvisí s jejich závislostí. Shánění peněz na drogu, shánění dealera, užití drogy a tak pořád dokola. Poté, co z tohoto kolotoče, ve kterém se pohybovali dlouhá léta, vystoupí, nutně vyvstává otázka, co najednou dělat se svým volným časem.
Náplní psychosociálních programů jsou různorodé aktivity. Výtvarně tvůrčí, sportovně pohybové, diskuse na různá témata, návštěvy muzeí a galerií, atd.
Klienti tyto programy přijímají s povděkem, protože je to pro ně možnost, jak změnit svou každodenní rutinu. Tyto programy se snaží vycházet vstříc i zájmům a přáním klientů MST.
V článku „Lesk a bída metadonu“ je posměšně zmiňována návštěva kina: „Třeba jednou měsíčně se šlo do kina nebo tak…“K tomu lze jen podotknout, že v kině byli naši klienti za posledních cca 5 let jen jednou a to na vlastní žádost, kdy chtěli zhlédnout životopisný film o Michaelu Jacksonovi.
Samozřejmě bychom byli rádi, kdybychom naši podporu mohli rozšířit. Například o intenzivnější psychologické poradenství (terapii) garantované psychoterapeutem, avšak toto kapacitní rozšíření je mimo naše současné finanční možnosti.
Naším cílem je podporovat dlouhodobé uživatele drog při změně jejich životního stylu. První fáze změny bývá po vstupu do MST u klientů patrná velice záhy. Tím, že klient není pod tlakem abstinenčních příznaků, respektive shánění peněz na drogy, z něj spadne obrovský balvan a může u něj dojít poměrně rychle k určité stabilizaci. Začne se zlepšovat jeho zdravotní stav, je schopen si vyřídit potřebné sociální dávky a může začít napravovat své narušené osobní vazby.
Druhá fáze dlouhodobé stabilizace je již mnohem obtížnější. Klienti, ačkoliv již neberou pouliční drogy, mají často obtíže se začleněním zpět do „normální” společnosti. Jejich kladný přístup k životu, tedy k sobě samým, bývá narušen. Mnohdy je pro klienty problém sehnat trvale uspokojivou práci, navazovat dlouhodobější vztahy, často se přesunou k užívání alkoholu. Fakt, že přestali brát „tvrdé drogy”, ještě zdaleka neznamená, že jsou vyléčeni. Tento další stupeň změny je dlouhodobým procesem. To, jak dlouho tento proces změny trvá, pak souvisí s mnoha faktory: v jakém věku člověk začal užívat drogy, jak dlouho drogy užíval, jak dlouho se pohybuje ve specifickém prostředí uživatelů drog, jaké je jeho rodinné zázemí, co všechno drogám obětoval, atd.
Délka účasti v programu MST není časově omezena. Každodenní užívání metadonu se klientům stává rutinou, která se dá přirovnat k užívání běžného léku. Pokud klient dodržuje všechna pravidla programu a pokud nenajde jinou alternativu, může být v programu MST neomezeně dlouho. Je to opět jen volba a odpovědnost konkrétního klienta. Závisí na každém člověku, aby vycítil, cítí-li se dostatečně silný na to, aby udělal poslední krok k trvalé abstinenci a úplně vysnižoval i svou dávku metadonu.
Přístup harm reduction zahrnuje abstinenci jako jeden z možných cílů pro uživatele návykových látek, avšak nepředpokládá, že abstinence je jediným možným řešením pro všechny, a proto ani nemůžeme brát trvalou abstinenci jako měřítko úspěchu či neúspěchu.
Psychoterapeut Andrew Tatarsky (2003) dobře upozorňuje, že systém harm reduction si neklade vysoké cíle a nástrojem jeho práce jsou malé postupné kroky. Ano, tím velkým cílem je úplná abstinence, ale pro mnohé se jedná o vzdálený horizont, ke kterému mnozí nemusí dojít. Metoda malých kroků je rozumný systém jak pro uživatele, tak pro pracovníka poskytujícího podporu. Z obou totiž shazuje břímě velkých a mnohdy nereálných předsevzetí, a na místo toho nabízí radost a uspokojení z malých úspěchů. Malé kroky vedou k dalším malým krokům, s nimi roste i uvědomění, že změna je možná.
V dlouhodobější fázi léčby lze nejčastěji sledovat změnu životního stylu klientů zejména v sociální rovině. Dochází k znovuzačlenění buď v rámci své rodiny, nebo (a) v rámci partnerství.
Důležitou změnou bývá změna v sebepojímání. Tím, že klienti přestanou mít potřebu shánět heroin, se vyčlení ze skupiny lidí, která se okolo distribuce a užívání drog točí. Postupně se přestávají identifikovat se sebou jako s „feťákem“ a začnou svou budoucnost spojovat s hodnotami, které vyznává majoritní společnost, tedy mít rodinu, domov a práci. Ke své minulosti, tedy k minulosti spojené s aktivním užíváním nelegálních drog, se pak staví kriticky.
Závěrečnou, důležitou otázkou je, vede-li program MST ke snižování rizik spojených s užíváním návykových látek ve společnosti.
Autor článku „Lesk a bída metadonu“ v tom má jasno a přesvědčuje nás o tom, že tomu tak není, což dokládá různými údaji. Předpokládáme, že autor si uváděná data nevymyslel, avšak není jasné, odkud informace čerpal. Autor například zpochybňuje efekt MST na snižování počtu nově nakažených HIV mezi injekčními uživateli drog. Jako příklad uvádí Itálii a Španělsko, kde údajně roste počet nakažených HIV, ačkoliv je v obou zemích široce dostupná metadonová substituce. Data běžně dostupná na internetu však toto tvrzení vyvrací. Dle zprávy ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) byl počet nově nakažených HIV mezi injekčními uživateli drog v roce 2004 ve Španělsku 356 osob, zatímco v roce 2011 to bylo 148 osob. V Itálii pak v roce 2004 to bylo 192 a v roce 2011 celkem 161 nově nakažených osob. Dle této zprávy tedy počet nově nakažených mezi uživateli injekčních drog klesá. Na počet nově nakažených HIV v případě Itálie a Španělska má pak zdaleka největší vliv počet imigrantů z Afriky, který se každý rok zvyšuje. Proto považujeme tvrzení v článku pana Nepustila za manipulativní a neznalá kontextu.
Z našeho pohledu je vztah mezi dostupností MST a mírou nově nakažených HIV mezi nitrožilními uživateli velmi těžko prokazatelný, protože zde hraje roli celá řada dalších faktorů (např. celková kvalita drogových služeb a preventivních programů či dostupnost zdravotní péče).
V České republice, kde je kvalita drogových služeb na dobré úrovni, tvoří nitrožilní uživatelé drog, kteří se nakazili virem HIV, dlouhodobě 2 až 4 % z celkového počtu nakažených HIV. Což je v porovnání se světem číslo nízké. Posuzovat, do jaké míry na tom mají či nemají zásluhu i metadonové programy, se však neodvážíme.
Tento text byl napsán jako reakce na článek Pavla Nepustila „Lesk a bída metadonu“, kdy autor používá staré informace, které si nebyl schopen ověřit i jinou cestou než od klienta, který nás navštěvoval před pěti lety. Pokusili jsme se předložit jiný, dle našeho názoru objektivnější pohled na problematiku metadonové substituce. Kvůli omezenému rozsahu naší písemné reakce jsme mohli dementovat jen část zavádějících a manipulativních tvrzení z článku, kterých jsme napočítali několik desítek a která jsou na vyžádání k dispozici v brněnském Programu substituční terapie na Vídeňské 3.
