Blížíme se k Hrzánskému paláci na Hradčanském náměstí v Praze, kde právě začíná seminář o harm reduction a prevenci užívání drog v prostředí noční zábavy. Akci pořádá Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti Úřadu vlády a po skončení přednášky o kvalitě MDMA v Nizozemsku si slovo bere spoluzakladatel a vedoucí střediska MUDr. Viktor Mravčík. Vědců, odborníků, terénních pracovníků i několika novinářů se s úsměvem ptá, zda náhodou nemají v kapse něco zajímavého na otestování. Nakonec z nejbližší lékárny přináší tablety s obsahem pseudoefedrinu a kodeinu, aby mohla proběhnout praktická ukázka polského pilotního projektu na testování nových psychoaktivních látek. Během rušné přestávky na oběd si v klidném rohu reprezentačního prostoru najde chvíli času i na naše otázky o konopí, které tu dnes už nikoho nevzrušuje.
Co přesně je Národní monitorovací středisko pro drogy a závislosti a jaká je náplň jeho činnosti?
Je to tým asi deseti lidí, který sbírá informace hlavně o výskytu takzvaných nelegálních drog v České republice, a to strukturovaně podle celoevropsky dohodnutých standardů a indikátorů. Díváme se, jak se drogy užívají v obecné populaci, jaké je intenzivní užívání drog, jaké je užívání drog například na taneční scéně nebo jaké jsou negativní zdravotní a sociální důsledky takového užívání. Sledujeme výskyt infekčních onemocnění spojených s užíváním drog, předávkování. Také sledujeme, jakým způsobem Česká republika reaguje na jejich výskyt, to znamená, díváme se na preventivní opatření, léčebná a harm reduction opatření, na jejich dostupnost, na jejich pokrytí a tak dále. Tyto informace jednak sami produkujeme, čili děláme řadu studií v této oblasti, jednak koordinujeme ostatní instituce a sbíráme informace od jiných. Naším hlavním produktem je výroční zpráva, každoroční inventura celé situace nebo jinými slovy dokument popisující situaci a aktuální trendy. A toto děláme tradičně pro nelegální drogy, navíc jsme v posledních pěti letech dostali od vlády mandát sledovat i situaci v oblasti hazardního hraní. A čím dál tím více se zapojujeme i do oblasti legálních drog, tedy alkoholu a tabáku, protože tyto látky se nedají od těch nelegálních úplně oddělit.
Co vás k této práci přivedlo? Kdy vás drogy oslovily?
Mám vystudovanou všeobecnou medicínu a bavila mě epidemiologie. Po škole jsem nastoupil na Okresní hygienickou stanici v Karviné, kde jsem se právě na tu epidemiologii dostal. A to byla polovina devadesátých let, kdy u nás narůstal problém s přílivem heroinu a s injekčním užíváním pervitinu. Severní Morava, Havířov, Karviná, to byla tradičně oblast, kde výskyt pervitinu a jeho injekčního užívání byl vysoký a kde bylo potřeba začít s testováním a zjišťováním výskytu infekčních onemocnění. Začali jsme spolupracovat s kontaktními centry v regionu a udělali jsme v té době myslím jediný výměnný program jehel a stříkaček. Byl koordinován hygienickou stanicí, takže to byl vlastně výměnný program na okresní úrovni. Žihadlo se jmenoval. Pořádali jsme tenkrát hudební akce na téma „drogová nezávislost“, z kterých vzešlo i cédéčko místních kapel. Zkrátka takové aktivity kolem PR a awareness raising, tedy zvyšování povědomí veřejnosti o daném problému. Čili k drogám jsem se dostal přes problémové užívání drog a jeho mapování a výskyt infekcí mezi uživateli. Na konci devadesátých let se začal realizovat projekt PAD – Projekt analýzy dopadů nové drogové legislativy, která zavedla množství větší než malé. Byl jsem součástí úzkého týmu a v roce 2002 jsem se stal vedoucím národního monitorovacího střediska.
Jak vnímáte vývoj protidrogové politiky v České republice?
Současná česká drogová politika je od revoluce založena na principu ochrany veřejného zdraví a díky tomu se nám vyhnuly epidemie HIV i v době, kdy se u nás v polovině devadesátých let začal šířit heroin. Sice tehdy bylo úmrtí na předávkování poměrně dost, několik desítek lidí ročně umíralo v důsledku předávkování heroinem. Přesto ani tehdy problém nelegálních drog nepřerostl mez, kdy by představoval veřejnozdravotní katastrofu. Takže dá se říci, že česká drogová politika je vlastně úspěch. Svět ji hodnotí jako velmi úspěšnou, rozumnou, vyváženou a pragmatickou. Samozřejmě že v jejím vývoji byly mezníky, jako zavedení a rozšíření substituční léčby nebo rok 1998–1999, kdy se do legislativy zavedlo množství větší než malé, nebo dekriminalizace od roku 2010, které posouvají regulaci alespoň v oblasti konopí k moderním parametrům. Ale že by nastala revoluce, změna paradigmatu, jak regulovat nelegální drogy, to se zase říct nedá.
Vy jste pracoval na protikuřáckém zákonu, u kterého jste argumentoval ochranou mladistvých…
Ochrana dětí a mladistvých před riziky a negativními vlivy je obecný princip, kdy společnost chrání svou budoucnost. V oblasti návykových látek je to jeden z hlavních prvků regulace, která má za cíl, aby vyvíjející se organismus, osobnost, a hlavně vyvíjející se mozek nebyly vystaveny toxickým vlivům psychoaktivních látek. Je to současně velmi častý argument nebo princip i v oblasti regulace alkoholu a tabáku, tedy snížit dostupnost pro děti a mladistvé, těhotné ženy i jinak zranitelné skupiny populace a řidiče. Ačkoli když se podíváte na škody způsobené alkoholem, v celkovém veřejnozdravotním měřítku jsou největší ve střední a starší generaci. Prostě míra konzumace dospělých přináší ty největší zdravotní škody. A totéž platí i u tabáku. Samozřejmě že ten, kdo se naučí kouřit v dětství nebo v období adolescence, pokračuje dál a riziko kumuluje, takže ochrana dětí a mladistvých je důležitý princip. U nelegálních drog je to trošku něco jiného. Intenzivní užívání nelegálních drog se vyskytuje ve skupině mladých dospělých, zejména těch, kteří intenzivně tráví svůj volný čas v prostředí noční zábavy. To je i téma dnešního semináře: prostředí zábavy a lidí, kteří chodí pařit o víkendech a jsou zvýšeně exponováni všemožným návykovým látkám, legálním i nelegálním.
Máte představu, co vlastně mladé lidi vede k tomu, aby drogy zkoušeli? Jak si myslíte, že by se tomu dalo vhodným způsobem předejít?
Říká se, že v naší západní kultuře existuje určitý podíl populace, asi půl procenta, který má zkrátka tendenci ujet na nelegálních drogách – to jsou ti intenzivní, dlouhodobí, závislí uživatelé. A jak už bylo řečeno, lidé užívají drogy ne proto, že jim působí problémy, ale proto, že je v určitých situacích nebo v určité fázi života potřebují nebo že je prostě baví. Nemůžeme čekat, že toto zásadně změníme. Vlivem našich preventivních legislativních intervencí jsme schopni to nějakým způsobem moderovat nebo ovlivnit, ale také to jde vlastní cestou. Sociokulturní vlivy působí bez ohledu na to, co my si myslíme nebo co v drogové politice děláme. Teď to pozorujeme mezi šestnáctiletými. U nich klesají zkušenosti se všemi drogami včetně konopí, týká se to i alkoholu a tabáku. Prostě dnešní náctiletí užívají mnohem méně než stejně stará děcka před pěti deseti lety bez toho, že bychom udělali nějakou zásadní změnu. Drogy už pro ně nejsou tak in, oni tráví svůj volný čas i díky novým technologiím jinak a ve svém volném čase jsou taky díky novým technologiím pod zvýšenou rodičovskou kontrolou.
Kdo má podle vás tedy rozhodující vliv na ochranu mladých před drogami? Rodiče, nebo systém?
Rodiče mohou užívání drog u dětí zásadně ovlivnit, ale stejně tak drogová politika zásadně ovlivňuje prostředí, kde se užívání uskutečňuje, a jak na něj společnost reaguje. Etiologie užívání, tedy jeho příčinnost, je vícerozměrná, multifaktoriální, na úrovni individuální, na úrovni bezprostředního okolí lidí i na úrovni celé společnosti. Vliv vrstevníků, to, kde mladý člověk vyrůstá, s kým se stýká, jak tráví volný čas, to jsou důležité věci. Ale pak je tu i společnost a to, jak s celým fenoménem pracuje. Pokud za užívání nebo držení drog padají drakonické tresty, je to velmi špatně. Uživatele drog to vyhání mimo pomoc, mimo systém a rizika se exponenciálně zvyšují.
Monitorujete ve svém středisku například i to, jaký vliv má užívání drog matkou na nenarozený plod nebo kojence?
Například v předminulé výroční zprávě za rok 2015 jsme shrnuli celou sérii výzkumů na toto téma. Shodou okolností se sešly výsledky z různých stran a užívání matkami, respektive těhotnými ženami bylo tehdy jedno z hlavních témat. Mimo jiné se ukazuje, že těhotné uživatelky nejsou hloupé, uvědomují si rizika pro plod a ve velké většině užívání omezují. A omezují ho zejména mezi druhým a třetím trimestrem, kdy podle studií, které jsme měli k dispozici, většina redukovala užívání na minimum nebo přestala užívat úplně. To se týkalo jak alkoholu, tak nelegálních drog. S kouřením je to horší a situace opět souvisí se schopností systému s tím pracovat. Gynekologové jsou jednou ze skupin lékařské veřejnosti, kde by včasná diagnostika, včasný záchyt měl být co nejintenzivnější. Ale obávám se, že to nefunguje tak, jak bychom si přáli. Mimochodem podle toho takzvaného protikuřáckého zákona je provádění krátké diagnostiky a intervence povinností všech zdravotníků v okamžiku, kdy vidí, že člověk, s kterým přijdou do styku, by mohl mít problémy s užíváním návykových látek. Ale když se zeptáte kuřáků, jestli s nimi lékař probírá tyto věci, většina vám řekne, že ne. Když zkoumáme, v jaké míře provádějí krátkou diagnostiku a intervenci u kuřáků nebo osob užívajících alkohol lékaři, pouze polovina říká, že vždycky nebo často, a druhá polovina, že někdy nebo vůbec. Což je strašně málo, je to vlastně ztracená příležitost.
Existují nějaké statistiky omamných látek podle míry rizikovosti právě u těhotných nebo kojících žen? Je pro matky v těhotenství například horší kouřit tabák, nebo užívat pervitin?
V každém případě velmi rizikový je alkohol, je to asi nejrizikovější návyková látka pro vývoj plodu. Víme, že fetální alkoholový syndrom je vrozené postižení plodu po expozici alkoholu během těhotenství. Alkohol je teratogen, který opravdu velmi výrazně poškozuje plod. U dalších látek vlivy nejsou tak výrazné a fatální, ale při intenzivním užívání zejména opiátů se rozvíjí novorozenecký abstinenční syndrom, kdy se děti rodí se závislostí. Děti se například rodí menší, bývají předčasné porody, jsou také popisovány vrozené vady nebo i komplikace v pozdějším vývoji, které se týkají například poruch pozornosti, třeba u dětí uživatelek pervitinu. Ale když jsme u toho, legální alkohol představuje možná mnohem větší riziko než všechny nelegální drogy dohromady.
A protože nás samozřejmě zajímá i konopí…
U konopí si nejsem vědom ničeho zásadního, rizika lze srovnat s riziky kouření tabáku v těhotenství. Ale samozřejmě platí, že užívání jakékoli návykové látky v těhotenství by se mělo omezit na nulu nebo na minimum.
Vy jste se podílel na návrhu zákona o léčebném konopí. Jak vnímáte jeho naplnění a praxi dnes, po pěti letech od chvíle, co se zákonně regulovalo konopí k léčbě?
Víme, že to nefunguje tak, jak bylo zamýšleno. Zdá se, že aplikace tohoto zákona v praxi je pro systém řekněme administrativně náročná. V okamžiku, kdy systém anebo i licencovaní pěstitelé mají splnit všechny podmínky dané zákonem o léčivech, je to celé velmi složité. Nestačí jen vypěstovat kytky, musíte vypěstovat kytky podle správné výrobní farmaceutické praxe, mít všechna k tomu nutná laboratorní ověření a další nezbytnosti, což je jedna z věcí, která to komplikuje. Další věc je konzervativní přístup ze strany lékařské veřejnosti, kdy lékaři nejsou zvyklí předepisovat konopí. Nás na škole taky učili, že konopí je přece nelegální droga. A teď zkuste rychle změnit svůj postoj a přijmout, že konopí je také lék. To není jednoduché. Na lékařských fakultách ani v postgraduálním vzdělávání se toto téma moc neobjevuje a lékaři jsou tak v otázkách konopí opatrní. A vlastně to ukazuje i realita, protože pro preskripci jsou teď registrovány necelé tři desítky lékařů v celé republice. Takže i v této oblasti je prostor pro práci, vzdělávání a propagaci.
Kde při uvádění zákona do praxe vidíte největší zádrhel?
Opět je to mix. Administrativní překážky, technické překážky v možnosti konopí vůbec předepisovat. Teď už je situace jiná, máme od ledna elektronické předpisy, ale vlastně do té doby bylo konopí jediným lékem, jehož preskripce byla povinná na elektronický recept. Takže abyste ho mohl předepsat, musel jste mít elektronický předpis, navíc preskripce podléhá registraci, což znamená zase další administrativu pro lékaře. No a pak, není to běžné léčivo – ne všechny lékárny konopí mají. Ani nevím, kolik jich dnes je…
Třiatřicet…
Takže není to jenom tak. Musíte být motivován, musíte splnit spoustu administrativních a technických podmínek a musíte mít v daném místě vytvořeny takové podmínky, aby konopí bylo vůbec dostupné. Toto všechno ve výsledku vede k tomu, že současný počet registrovaných pacientů v České republice je kolem stovky.
Vaše monitorovací středisko však nedávno publikovalo zprávu, že v České republice více než 800 000 lidí užilo v poslední době konopí k léčebným účelům. Jak jste k tomuto číslu dospěli?
Ptali jsme se na to v poslední celopopulační studii zaměřené na návykové látky, kdy jsme se zaměřili na léčebné konopí, protože je to dnes téma a my jsme chtěli vědět, jak vypadá situace. Ptali jsme se na užívání konopí v léčebném kontextu, na důvody, na různé formy… Součástí pozitivních odpovědí byly i zkušenosti lidí, kteří si pořídili například masti, které jsou dostupné už dnes v lékárně nebo v drogeriích, a které ač jsou z konopí, neobsahují psychoaktivní THC. Ale když jsme z těch 800 000 odfiltrovali právě tyto masti, pořád nám vyšlo několik set tisíc lidí, kteří se psychoaktivním konopím u nás léčí. Užívají je z důvodů pohybových problémů, bolestí nebo při nádorových onemocněních. A shánějí ho různě na černém trhu nebo od známých, případně si ho sami pěstují. Takže existuje jistá propast mezi tím, že konopím s nadlimitním obsahem THC se léčí přibližně 500 000 osob, zatímco v oficiálním systému přes lékárny je užívá přibližně stovka lidí.
Jak vnímáte toto samopěstování a samozásobitelství? Byla by to pro vás schůdná cesta v rámci představy, jak by se konopí mohlo regulovat?
Účelem zákona o zpřístupnění léčebného konopí a jedním z hlavních argumentů bylo, aby lidé pro svou léčbu nemuseli konopí pokoutně shánět na černém trhu, ale aby měli přístup ke konopí s certifikovanou kvalitou a složením, protože minimálně poměr THC a CBD hraje nemalou roli. V okamžiku, kdy dostupnost je minimální, zůstává otázkou, nakolik odsuzovat ty, kteří ho na černém trhu získávají nebo si ho sami pěstují. To asi nemůžeme. Jsou země, které pěstování konopí pro léčebné účely povolují. I samopěstování. U nás se však zvolila cesta mít ho v síti lékáren dostupné jen jako léčivo. Takže těžko říct. Ale pokud lidé nemají k léku přístup, nemají lékárnu a nemají lékaře, který jim jej předepíše, a finančně je pro ně těžko dostupný nebo nedostupný, tak by jim mělo být dovoleno opatřit si ho jinak. Protože i kdyby bylo léčebné konopí v lékárnách dostupné, jeho úhrada ze zdravotního pojištění není schválená a pravděpodobně ani v dohledné době schválená nebude. Náklady pro pacienty tak mohou jít až do desetitisíců korun. To je pro většinu lidí ekonomicky nedostupné. Takže možná je čas se zamyslet i nad legalizací samopěstování pro léčebné účely.
Spatřujete v samopěstování konopí pro osobní potřebu nějaká rizika?
Je to pořád trestné, přestože v roce 2010 došlo v trestním zákoně ke změně, která zavedla novou skutkovou podstatu „pěstování rostlin a hub“. Hlavním záměrem bylo odlišit produkci a dealování jiných drog, jako heroinu nebo pervitinu, od pěstování konopí. A pak další s tím související změna byla, že do určitého počtu pěstovaných rostlin to není trestný čin, ale přestupek. Od roku 2010 tedy máme v právním řádu zakotven princip, že pěstovat malé množství konopí není tak závažné, jako když vyrábíte pervitin nebo heroin. Není to totéž, jako mít konopí legální, ale je to dekriminalizace právě pěstování, o kterém se tu bavíme.
Ale pořád dochází ke dvěma věcem. První je, že i tak jsou domácí pěstitelé postižitelní, součástí přestupkového řízení je zabavení pěstovaného konopí, a i když s nimi není zahájeno trestní řízení, často jim hrozí pokuta a…
Ano, máte pravdu, je to nepříjemný proces, kterým musí obviněný člověk projít. Policisté často říkají, že v případech malé společenské nebezpečnosti, kdy jde o samozásobitele a samopěstitele, to většinou skončí podmíněným trestem nebo přesunem z trestního do přestupkového řízení, ale to pro ty lidi znamená několik měsíců stresu a starostí, což je…
… velmi náročné a zatěžující. A hlavně druhá věc je ta, že sice zákon vymezil pěstování a držení, ale sušení a sklizeň není bráno ani jako pěstování, ani jako držení, ale jako výroba omamné látky, což je zákonem klasifikováno jako trestný čin, a to bez ohledu na množství.
Souhlasím. Já si myslím, že právo má mít hlavně logiku. A jestliže jsme dekriminalizovali pěstování pěti rostlin konopí pro vlastní potřebu, mělo by být dekriminalizováno i nakládání s vypěstovaným množstvím pro osobní potřebu a samozřejmě případné zpracování pro osobní potřebu. Ostatně v tomto smyslu existují i kvalifikované právní analýzy.
Jak vnímáte nebezpečnost konopí ve srovnání s jinými omamnými látkami?
Konopí, ať už se na to díváte z jakéhokoli hlediska, je ve srovnání s jinými látkami poměrně málo riziková droga. V řadě komplexních studií srovnávajících rizika jak pro uživatele, tak pro jejich okolí, a to různého charakteru – zdravotní, sociální, závislostní potenciál nebo toxikologii – se konopí vždycky umísťuje jako méně riziková látka ve srovnání třeba s heroinem, pervitinem nebo alkoholem. A i když použijete velmi objektivní kritéria, jako třeba „margin of exposure“, tedy rozpětí expozice – vzdálenost mezi biologicky účinnou a smrtnou dávkou –, konopí je v těchto srovnáních hodnoceno jako velmi bezpečná látka. Nejvíce nebezpečný, nejvíce toxický je alkohol a heroin – to jsou látky, které mají to rozpětí strašně úzké. U alkoholu vás zabije pouhý několikanásobek účinné dávky, zatímco u konopí je to přinejmenším tisícinásobek. Ať mě ale nikdo nepodezírá z toho, že říkám, že konopí je bez rizika. Má samozřejmě rizika jako rozvinutí psychózy u predisponovaných jedinců nebo rizika daná vdechováním dehtu při kouření. Ale ve srovnání s ostatními látkami je to látka spíše méně riziková.
Co považujete dneska na naší drogové scéně za největší riziko?
Jádrem drogového problému v České republice je pořád metamfetamin, tj. pervitin, pokud se tedy bavíme o nelegálních drogách. Metamfetamin a opioidy. Injekční užívání a rizika s tím spojená pořád trvají. Musíme neustále dbát na to, aby preventivní harm reduction opatření byla dostupná, protože cesta přenosu pro infekční onemocnění existuje. Pokud jde o opioidy, a ukazuje se to už v realitě, jsou rizikem nové opioidy, jako jsou fentanyly, respektive deriváty fentanylu, které jsou velmi potentní. Stačí vám, pokud jde o množství, zlomek toho, co heroinu nebo morfinu. Zkrátka množství, které se vejde za nehet, a je to účinná, případně smrtelná dávka. A bohužel už i u nás máme případy úmrtí nebo těžkých intoxikací po těchto látkách. Uživatelé opiátů samozřejmě hledají co možná levnou a účinnou drogu, což vlastně vyhledávají uživatelé všech látek, takže v okamžiku, kdy substituční léčba je málo dostupná, buprenorfin neboli Subutex stojí uživatele spoustu peněz a metadon je málo dostupný, sahají po jiných účinných alternativách. A tak v poslední době vidíme nárůst jiných opioidů, než je heroin; ten je na ústupu už roky. Subutex na černém trhu je teď hlavní opioid a v posledních třech čtyřech letech vidíme nárůst opioidních analgetik a případně fentanylu a jeho derivátů. To je jedna věc. Ale druhá věc je, když se podíváte na škody, které působí návykové látky v západních zemích i v České republice, většina jde na vrub tabáku a alkoholu. Nelegální drogy jsou zodpovědné za zlomek škod způsobených těmito dvěma legálními látkami.
Jaká je vaše představa ideální drogové politiky? Co by byl pro vás ideální model regulace nelegálních látek?
Takový můj ideál by byl systém, který reguluje návykové látky jaksi v jednom rámci. Dnes rozlišujeme legální a nelegální drogy. I když to je vlastně nepřesné pojmenování. Je to právě různý způsob a různá míra jejich regulace, která nás opravňuje k používání těchto termínů. Alkohol a tabák jsou legální komodity určené k rekreačnímu užívání na trhu, který podléhá regulaci. U jiných, tzv. omamných a psychotropních látek, trh legální není. Tedy nikoli k rekreačnímu užívání, to prostě mezinárodní úmluvy ani národní zákony vůbec nepředpokládají. To však neznamená, že se tyto látky neprodávají nebo nenakupují, černý trh je docela rozsáhlý. Takže přál bych si jeden systém regulace pro všechny látky, který by umožňoval různou míru jejich dostupnosti a míru regulace podle jejich rizikovosti. Zákonný rámec, který dnes máme, mate spoustu lidí – myslí si totiž, že když je látka legální, tak je méně riziková. Ale tak to bohužel vůbec není!
Myslíte, že by k takové změně byla i politická vůle?
Myslím si, že ano. A ukazuje se, že politická vůle existuje i u nás. Například v souvislosti s konopím se o změně paradigmatu, o zásadní změně způsobu mezinárodní regulace nahlas mluví už dnes a asi lze v dohledné době očekávat i změnu. Počet zemí, které si změnu přejí, dosahuje kritické meze. Uruguay už konopí legalizovala. Několik let konopí postupně legalizují státy v USA a čeká se, co udělá federální vláda, protože situace není udržitelná a bude ji muset nějak řešit. Kanada ohlásila legalizaci od letošního roku. Co bude dál, uvidíme. Ale je vhodná doba otevřít debatu na téma legalizace konopí i u nás, protože bychom měli být na případné změny připraveni a měli bychom být součástí hledání řešení na mezinárodní úrovni.
