Nalezení optimální dávky konopí pro léčebné účely se zkrátka neobejde bez trochy experimentování. V zásadě jde o to, aby pacienti užívali konzistentní množství konopí s vysokým obsahem CBD a zároveň tak vysokým obsahem THC, jaký jen zvládnou, aniž by to pro ně bylo nepříjemné. Je tedy nutno postupně upravovat množství CBD a THC, dokud se nenalezne ten nejvhodnější kompromis.
Žádná věda
Zažít na vlastní kůži blahodárné účinky konopí není nic složitého – většině lidí stačí jedno či dvě potáhnutí z jointu. Ovšem kouření rozhodně není alfou a omegou léčebné aplikace této byliny. Abyste pocítili terapeutické účinky, nemusíte nic kouřit ani se nutně dostat do „rauše“ pod vlivem THC. Na trhu s léčebným i rekreačním konopím se v posledních letech objevují nové přípravky, jako například extrakty a jiné koncentráty či dokonce nepsychotropní produkty obsahující vysoké množství CBD na úkor THC. Stejně tak přibývají novátorské a zdravotně nezávadné způsoby jejich aplikace – dnes jsou k dostání vaporizéry, e-cigarety, gelové kapsle, tinktury, krystaly a podobně. Odborníci i veřejnost se neustále dozvídají o příznivých výsledcích nejnovějších výzkumů i o četných pozitivních zkušenostech konkrétních pacientů, a to vše má zásadní vliv na změnu společenského vnímání konopí jako terapeutického prostředku. V současnosti se už zkrátka nikdo neptá, zda má konopí nějaké medicínské využití nebo ne. Otázkou dne je, jak pro daného pacienta optimalizovat jeho terapeutický potenciál.
Hledá se odpověď na lehkou otázku
A právě odpověď na tuto relativně jednoduchou otázku může představovat obrovský problém – pro lékaře i pacienty. Podle průzkumu z roku 2017 se většina amerických mediků na vysoké škole o konopí nic neučila a jen málokterý z nich má za to, že je dostatečně kvalifikovaný, aby pacientům uděloval rady ohledně dávkování, poměrů CBD a THC, různých způsobů aplikace a možných vedlejších účinků. „Dávkování konopí se zcela odlišuje od všeho, s čím jsem se v rámci studia na lékařské fakultě setkal,“ potvrzuje lékař Dustin Sulak, ředitel kliniky Integr8 Health působící v amerických státech Maine a Massachusetts. „Na některé pacienty účinně působí velmi malá množství, zatímco jiní užívají extrémně vysoké dávky. Zažil jsem dospělé pacienty, kterým postačovala dávka kanabinoidů v celkovém množství 1 miligram denně, ovšem znám i takové, kteří k dosažení kýženého efektu denně zkonzumují přes 2 000 miligramů, a to bez vedlejších účinků.“ Konopí je v čím dále více zemích k dostání v řadě odlišných forem s různou účinností a jeho produkce, zpracování a distribuce zejména pro medicínské účely stále prochází procesem standardizace. Jak tedy postupovat, když je dávkování konopí tak citlivá a poměrně složitá záležitost?
Velmi nízké dávky mohou být extrémně účinné, někdy i mnohem účinnější než opačný extrém.
Zohlednění psychoaktivních účinků
Úspěšná konopná léčba do značné míry závisí na správném odhadnutí psychoaktivních účinků. Spousta lidí si užívá povznesenou náladu, pro jiné však může jít o nepříjemný zážitek, bez kterého se raději obejdou. Citlivost dané osoby na THC, hlavní psychoaktivní složku konopí, je pro nasazení účinné terapie klíčovým faktorem. CBD nezpůsobuje změnu vědomí jako THC, může ji naopak tlumit či neutralizovat v závislosti na tom, jaké množství těchto kanabinoidů je přítomné v daném přípravku. Vyšší poměr CBD ku THC znamená méně „omámení“. Obecně řečeno existují tři typy konopí a konopných výrobků bohatých na pryskyřici:
- Typ 1 (s převažujícím THC) – vysoký obsah THC, nízký obsah CBD (běžně dostupné psychoaktivní odrůdy, které kouří miliony lidí po celém světě)
- Typ 2 (THC a CBD) – odrůdy s vyrovnanějším poměrem THC a CBD (stále psychoaktivní, avšak ne tak silné jako odrůdy s výrazně převažujícím THC)
- Typ 3 (s převažujícím CBD) – vysoký obsah CBD, nízký obsah THC (konopí bez viditelných psychoaktivních účinků, odrůdy takzvaného technického konopí)
Existuje také čtvrtý typ – jde o vzácné odrůdy se zvýšeným obsahem jiných kanabinoidů (jako například CBG nebo THCV). Ovšem z hlediska toho, co je nyní pacientům běžně dostupné, je poměr THC a CBD tím nejdůležitějším vodítkem a musí být brán v potaz při vytváření dávkovacích strategií. Jaké je tedy přiměřené dávkování pro každý ze tří hlavních typů konopí?
Mikrodávkování pro začátečníky
Jednou z mylných představ týkajících se léčby konopím je, že pro zmírnění příznaků se člověk musí dostat se do rauše. „Lidé jsou většinou překvapení, když se dozvědí, že dostatečného terapeutického efektu lze dosáhnout při dávkách nižších, než jsou dávky nezbytné k dosažení euforických stavů či omámení,“ vysvětluje Dustin Sulak a dodává, že „velmi nízké dávky mohou být extrémně účinné, někdy i mnohem účinnější než opačný extrém“. Podle studie, jejíž závěry byly zveřejněné již v roce 2005 v časopisu Nature, mělo perorální podávání nízké dávky THC (1 mg denně) za následek „signifikantní útlum progrese onemocnění“ v rámci zvířecího modelu aterosklerózy (kornatění tepen). V abstraktu se píše: „Tato účinná dávka je nižší než množství obvykle spojované s psychotropními účinky.“ V důsledku prohibice a z ní vyplývajících omezení ve výzkumu však chybějí klinická data, která by dokázala, zda léčba nízkými dávkami THC může přispět k léčbě aterosklerózy u člověka. Ovšem jedno je jisté: mikrodávkování – to znamená konzumace nepsychoaktivních či mírně psychoaktivních dávek konopí, ať už ve formě olejových extraktů, sublingválních sprejů, tinktur, potravin, gelových kapslí či hojivých mastí – získává na oblibě mezi pacienty, kteří mají zájem o léčbu bez rauše.
Zlehka a pomalu
Rada „start low and go slow“ (volně přeloženo jako „začněte nízkou dávkou a tu postupně zvyšujte“) se objevuje jako všeobecné pravidlo snad ve všech příručkách pro konopné pacienty a lékaře, avšak týká se především dávkování THC, jak uvádějí Caroline MacCallumová a Ethan Russo v článku z ledna 2018 uveřejněném v časopisu European Journal of Internal Medicine. Autoři, oba praktikující lékaři, poskytují zdravotnickým pracovníkům i pacientům rady týkající se optimálního podávání konopných přípravků s převažujícím obsahem THC (typ 1). Pokud začne nový pacient kouřit nebo vaporizovat konopí bohaté na THC, Russo a MacCallumová radí začít jedinou inhalací a před další inhalací vyčkat patnáct minut. Účinky inhalovaného konopí se obvykle dostaví do několika minut, čímž poskytnout rychlou úlevu od akutních potíží. V případě potřeby lze po každých patnácti až třiceti minutách opět potáhnout, dokud není dosaženo žádoucího zmírnění symptomů. Pokud jde o perorální podání, je třeba mít na paměti, že účinky vyvolané jedinou dávkou se mohou projevit až po 60 až 90 minutách.
Neexistuje jediný správný poměr CBD a THC ani dávkování, které by bylo optimální pro všechny pacienty a na všechny nemoci.
Při konzumaci poživatelných konopných výrobků bohatých na THC doporučují MacCallumová a Russo držet se pečlivého titračního režimu (titrace je právě ono určení přesné dávky léku pomocí zkusmého dávkování od nižší k vyšší dávce s pečlivým sledováním efektu). Pacienti s malými či žádnými zkušenostmi by měli začít tím, že krátce před spaním v průběhu dvou dnů požijí množství odpovídající 1,25 až 2,5 miligramu THC . Pokud se neobjeví nežádoucí účinky, v průběhu následujících dvou dnů se dávka THC před spaním zvýší o dalších 1,25 až 2,5 miligramu. Pak se pokračuje ve zvyšování dávky o dalších 1,25 až 2,5 miligramu každý následující den, dokud není dosaženo kýžených účinků. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, dávka THC se sníží na předchozí dávku, která byla dobře snášená.
Typ 1 – Titrace THC
U některých pacientů může být pro odpovídající zmírnění příznaků nutné požít konopný přípravek mimo dávky před spaním také dvakrát až třikrát během dne. Opět je potřebná obezřetná titrace: První a druhý den začít jednou dávkou odpovídající 2,5 miligramu THC; třetí a čtvrtý den zvýšit na 2,5 miligramu dvakrát denně; a pokud je přípravek dobře tolerován, zvyšovat dávku postupně až na celkové denní množství 15 miligramů THC (rozdělené na menší dávky a konzumované rovnoměrně během dne). „Dávky přesahující 20–30 miligramů THC denně zvyšují pravděpodobnost výskytu nežádoucích účinků nebo zvýšení tolerance bez zlepšení účinnosti,“ varují autoři. Nežádoucí účinky způsobuje zejména THC a závisejí na velikosti dávky. U velmi vysokých dávek je daleko vyšší pravděpodobnost vyvolání nežádoucích vedlejších účinků.
U většiny léků platí, že vyšší dávka má silnější léčebný účinek. V případě konopí to však není tak jednoduché. THC a další složky konopí působí bifázicky – to znamená, že nízké a vysoké dávky mají opačné účinky. Malé dávky většinou stimulují, vyšší naopak zklidňují. V praxi to znamená, že pokud pacient začne malou dávkou a postupně ji zvyšuje, terapeutický efekt se zpočátku zvyšuje také. Ovšem po dosažení určitého bodu, který se u každého člověka liší, „může zvyšování dávek mít negativní vliv na léčebný efekt a zvyšovat pravděpodobnost vedlejších účinků,“ poznamenává Dr. Sulak a vysvětluje, že „příznaky předávkování zrcadlí symptomy, jež by konopí při odpovídajícím dávkování mělo mírnit: nevolnost, zvracení, průjem, pocení, křeče, třes, úzkost, záchvaty paniky, paranoia, diskoordinace a poruchy spánku. Extrémní předávkování může vést k halucinacím a dokonce i k akutní psychóze.“
Typ 2 – THC a CBD: silná dvojka
Řadě pacientů zcela postačuje nejnižší účinná dávka, jiným však více pomáhá režim s vysokými dávkami extraktů, zejména s vyšším množstvím CBD i THC. CBD snižuje práh psychoaktivity THC a tím usnadňuje léčbu, kdy je potřeba podávat vysoké dávky tetrahydrokanabinolu. Postupná titrace přípravků typu 2 po dobu několika týdnů napomůže vybudování tolerance psychoaktivních účinků. CBD a THC v rámci konopné léčby tvoří „silnou dvojku“. Obě složky mají neobyčejné léčebné vlastnosti a společně fungují lépe než odděleně. CBD dokáže například synergicky zvýšit protizánětlivé a anestetické působení THC a zároveň mírnit nežádoucí vedlejší účinky.
Klinická studie publikovaná v časopisu Journal of Pain zkoumala účinnost různého dávkování přípravku Sativex, což je konopný sublingvální sprej s poměrem CBD a THC 1 : 1, jenž je schváleným lékem ve dvou desítkách zemí včetně České republiky, bohužel jeho cena jej činí ekonomicky nedostupným pro naprostou většinu pacientů. Z 263 pacientů s nádorovým onemocněním, kterým od bolesti nepomáhaly opiáty, zaznamenala skupina užívající 21 miligram Sativexu denně významné zlepšení úrovně bolesti, a to dokonce vyšší i v porovnání se skupinou, které bylo denně podáváno 52 miligramů Sativexu. Ti, kdo dostávali ještě vyšší dávky (83 mg denně), však pociťovali pouze snížení bolesti srovnatelné s placebem, a navíc se u nich projevovalo více nežádoucích účinků.
Vyrovnanější kombinace CBD a THC může působit lépe než výrazná převaha CBD vůči THC – záleží na konkrétním pacientovi a dané diagnóze.
Léčba konopím je velmi individuální záležitost. Neexistuje jediný správný poměr CBD a THC ani dávkování, které by bylo optimální pro všechny pacienty a na všechny nemoci. Terapeutický účinek může mít už dávka 2,5 miligramu CBD kombinovaná s malým množstvím THC. V případě nutnosti jsou bezpečné a dobře snášené i mnohem vyšší dávky přípravků bohatých na CBD. U pacientů, kteří se konopím léčí poprvé, se doporučuje začít malými dávkami přípravku s vyšším množstvím CBD (a malým množstvím THC) a postupně zvyšovat dávkování (a bude-li zapotřebí, i množství THC). Začínat by se mělo několika malými dávkami v průběhu dne namísto jedné velké dávky.
Ovšem výrobky s nízkým obsahem THC nejsou vždy tím nejlepším řešením. Vyrovnanější kombinace CBD a THC může působit lépe než výrazná převaha CBD vůči THC – opět záleží na konkrétním pacientovi a dané diagnóze. Stručně řečeno, cílem je podávat konzistentní a měřitelné dávky přípravku bohatého na CBD s tak vysokým obsahem THC, který nebude pacientovi působit potíže. Je potřeba experimentovat, sledovat účinky a upravovat množství CBD a THC, dokud nenaleznete vhodný kompromis.
Typ 3 – Širokospektrální extrakty bohaté na CBD
Mikrodávkování konopí je příhodné řešení pro ty, kdo nechtějí překročit práh psychoaktivity. Dalším takovým způsobem léčby bez euforie a rauše je užívání vysokých dávek CBD. Obecně platí, že konopné přípravky typu 3 s převahou CBD (a velmi malým množstvím THC) nezpůsobují změněné stavy vědomí. To samé platí i o takzvaném purifikovaném (izolovaném) CBD, který je očištěn od všech ostatních kanabinoidů a dalších látek nacházejících se v konopí. Jenže právě proto, že čistý CBD neobsahuje kriticky potřebné aromatické terpeny a další kanabinoidy, jež ve vzájemné součinnosti zvyšují svůj terapeutický potenciál, není podle výzkumů i zkušeností pacientů tak účinný jako přípravky z celých rostlin (širokospektrální extrakty).
Preklinické výzkumy ukazují, že širokospektrální extrakt rostlinného původu bohatý na CBD je účinný při mnohem nižších dávkách a má širší terapeutické okno (tj. rozmezí dávek) než čistý kanabidiol. „Terapeutická synergie pozorovaná u rostlinných extraktů znamená, že k navození potřebného účinku je potřeba menší množství přípravku, a tudíž klesá riziko nepříznivých vedlejších účinků,“ vyvozuje izraelská studie z roku 2015.
Ve zvířecích studiích s čistým CBD bylo naopak potřeba podávat velmi vysoké – a přesné – dávky, aby bylo dosaženo kýženého terapeutického efektu. U vysokých dávek purifikovaného kanabidiolu je také pravděpodobnější, že nastanou problematické interakce mezi léky, než v případě širokospektrálních extraktů z rostliny. Na druhou stranu v rámci klinické studie provedené v roce 2012 v německé nemocnici na 39 pacientech trpících schizofrenií se prokázalo, že 800 miligramů purifikovaného CBD má stejnou účinnost jako standardní farmaceutické přípravky, a to bez vedlejších účinků obvykle spojovaných s antipsychotiky. Následná studie provedená Yaleovou univerzitou však u schizofreniků, jimž byl podáván čistý kanabidiol, zjistila jen velmi malé kognitivní zlepšení.
Je potřeba experimentovat, sledovat účinky a upravovat množství CBD a THC, dokud nenaleznete vhodný kompromis.
V řadě zemí se dnes jako doplňky stravy prodávají takzvané CBD oleje, které obsahují buď širokospektrální extrakt z odrůd bohatých na CBD (tudíž obsahují i menší množství THC), nebo purifikovaný kanabidiol bez dalších kanabinoidů. Farmaceutické společnosti se také snaží protlačit čistý CBD jako oficiální lék na nezvladatelnou epilepsii, což se ve Spojených státech podařilo na konci června britské GW Pharmaceuticals s přípravkem nazvaným Epidiolex (více v rubrice IACM v tomto čísle).
Purifikovaný versus širokospektrální CBD
Čistý kanabidiol, zbavený stigmatu „nežádoucí psychoaktivity“ tetrahydrokanabinolu (a zároveň i jeho léčebné síly), se tedy konečně stal uznaným lékem na dětské formy epilepsie, schváleným americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA). Je to skvělá zpráva pro rodiny s dětmi trpícími epilepsií, na kterou konvenční léčiva nepomáhají.
V rámci klinických testů Epidiolexu bylo dětem trpícím farmakorezistentními formami epilepsie podáváno až 50 miligramů CBD na kilogram tělesné hmotnosti. Tak vysoké dávky způsobily interakce s jinými antikonvulzivy, což vyžadovalo úpravu dávkování těchto podpůrných léků, aby nedocházelo k předávkování. Naproti tomu dětská lékařka Bonni Goldsteinová z Kalifornie, autorka knihy Cannabis Revealed, u dětí trpících epilepsií obvykle začíná o hodně nižší dávkou širokospektrálního výtažku bohatého na CBD (1 mg CBD na kilogram tělesné hmotnosti) – při vědomí, že dávku lze snížit nebo zvýšit na základě prvotní odezvy. V případě nutnosti Goldsteinová postupně zvyšuje dávku CBD o 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti, dokud není dosaženo hodnoty 5 mg/kg.
Ovšem pozor, dětí a dospělí metabolizují léčiva odlišně, proto není dobré vypočítávat dávkování pro dospělého na základě toho, co zabírá u dítěte. Pokud je 1 mg/kg CBD přiměřená počáteční dávka pro dítě a dospělý váží patnáctkrát více než dítě, je mylné předpokládat, že správná počáteční dávka kanabidiolu pro dospělého by měla být 15 mg/kg tělesné hmotnosti. Tato dávka by podle všeho byla příliš vysoká.
CBD sice nemá samo o sobě při jakékoli dávce žádné známé vedlejší účinky, avšak jeho nadměrné množství bývá z pohledu léčby méně účinné než průměrná dávka. Analogicky není dobré odvozovat režim dávkování z údajů získaných v rámci preklinických studií na zvířatech, jež obvykle pracují s vysokými dávkami purifikovaných kanabinoidů.
Individualizovaná léčba budoucnosti
U lidí i domácích zvířat musí být dávkování konopí vždy stanovováno individuálně. Do hry vstupuje řada faktorů včetně celkového zdravotního stavu a tonické endokanabinoidní aktivity, jež jsou ovlivněny stravováním, mírou pohybu, spánkovým režimem, mírou každodenního stresu a genetickými predispozicemi. Konopí nejlépe funguje jako součást zdravého životního stylu. Níže uvádíme základní proměnné ovlivňující dávkování:
- Předchozí zkušenosti. Užíval pacient konopí už dříve? Jde o uživatele, který konopí kouří denně, avšak nedosahuje kýžených terapeutických účinků? Dlouhodobý uživatel bude vyžadovat vyšší dávky než začátečník.
- Denní doba. Optimalizace léčebného užívání konopí může vyžadovat užívání produktů s různými poměry CBD a THC v různou denní dobu – obvykle více CBD v průběhu dne, více THC na noc.
- Preventivní dávkování. Dlouhodobá léčba nízkými dávkami může být výhodná při zvládání chronických příznaků nebo při prevenci opětovného výskytu onemocnění. Preklinické studie naznačují, že kanabinoidy mají neuroprotektivní a kardioprotektivní účinky, jež mohou snížit míru poškození při traumatickém poškození mozku nebo při srdečním záchvatu.
- Kanabinoidní kyseliny. Nezpracované, nezahřáté konopí obsahuje CBD a THC v „kyselé“ podobě, tj. CBDA a THCA, jež nemají omamné účinky. Při perorální konzumaci po dobu několika měsíců mohou být kanabinoidní kyseliny ve velmi malých dávkách účinné, bohužel při odšťavňování syrového konopí je nesnadné stanovit přesné dávkování.
Konopí je bezpečný a netoxický lék. Než přijdete na to, jak co nejlépe využít jeho léčebné účinky, budete muset projít sérií pokusů a omylů. Není ale čeho se bát, konopí – zejména užívané pod dohledem lékaře – nemá závažné vedlejší účinky jako mnohá běžná farmaceutika. Pokud o konopné léčbě právě uvažujete anebo hledáte způsob, jak optimalizovat dávkování a dosáhnout co nejlepších účinků, pamatujte na slova Dr. Sulaka: „Začněte malou dávkou, kterou pomalu zvyšujte, a nebojte se dojít až do cíle!“
Zdroj: projectcbd.com
