S kolegou Jakubem Černým jste se pokoušeli rozšířit programy harm reduction v zemi, kde taková opatření prakticky neexistovala a kde se proti drogovým uživatelům často postupuje tvrdě. Jak na vaše návrhy tamější odborníci reagovali? Chápali, že jsou účinnější než represe?
Představa, že v Afghánistánu o harm reduction nikdo nic neví, je mylná. Odbor zodpovědný za harm reduction existuje přímo pod afghánským ministerstvem zdravotnictví stejně jako Národní program dohledu nad AIDS, který má agendu harm reduction ve své gesci. Byť je z mého pohledu jejich představa o harm reduction zkreslená.
Jak zkreslená?
Opatření harm reduction si spojovali prakticky pouze s HIV. Takže například metadonové programy byly dostupné lidem, kteří drogy užívali injekčně a zároveň byli HIV pozitivní. Což je v rozporu se smyslem harm reduction i substituční léčby, které mají mimo jiné nákaze HIV zabránit. Problém navíc není pouze HIV, ale i žloutenky typu B a C. Dalším příkladem byly návrhy nových opatření. V Afghánistánu je vedro, uživatelé nedodržují stravovací a pitný režim a ještě jsou dehydrovaní z drog, takže mají vyschlé popraskané rty. Heroin či metamfetamin kouří ze skleněných trubiček, na nichž jsou zaschlé zbytky krve a které mezi sebou sdílejí. Navíc si je zpravidla vyrábějí sami z dost možná kontaminovaného skla. A ještě si popraskané rty trubičkou často popálí. Takže jsme museli pracovníkům vysvětlit, proč je dobré distribuovat trubičky nebo gumové náhubky a vodu, proč musíme naučit uživatele trubičky nesdílet. Na což pracovníci zodpovědní za financování a evaluaci programů zpravidla reagovali dotazy, zda jsou už takové návrhy popsány v manuálu WHO. Pokud se inovace netýkaly injekčního užívání nebo přímé hrozby nákazy HIV, panoval tam vůči nim odpor. Spíše měli tendenci řešit následky, než jim v souladu s filozofií harm reduction předcházet a zároveň chránit veřejné zdraví.
Z „poklidného“ opiátového prostředí se po příchodu metamfetaminu stalo prostředí agresivní, plné konfliktů.
Už když jsme tam však přijeli poprvé, existovaly jak kontaktní, tak terénní programy včetně výměny stříkaček a poskytování zdravotního materiálu – ačkoli pouze v Kábulu a dalších velkých městech. Už v minulosti tam působily jiné zahraniční organizace, které se o implementaci programů harm reduction pokoušely. Největší vliv měla francouzská organizace Médecins du Monde. Ta rozjela metadonový program, který probíhal i v době naší přítomnosti. My jsme se mimo jiné snažili zasadit o rozšíření metadonových programů jak mimo Kábul, tak v Kábulu, protože tehdy podstupovalo tento typ léčby pouhých sedmdesát pacientů.
Takže problém nespočívá v tom, že by se o harm reduction nic nevědělo, ale v tom, že tyto služby nejsou dostatečně rozšířené a přístupné i mimo Kábul?
Přesně, programy jsou přístupné pouze v centrech regionů – a i v Kábulu jsou přístupné pouze na dvou až třech místech, přestože „hotspotů“, tedy míst, kde se uživatelé scházejí, je mnohem víc. Tamější drogoví uživatelé nevědí o zásadách bezpečného užívání a sexu a o pohlavně či krví přenosných chorobách vůbec nic. Přesvědčit o tom, co je potřeba, jsme museli v první řadě i pracovníky. Jak nám navíc pracovníci v soukromí potvrdili, spousta dotovaných programů neběžela podle standardů, vykazovaná čísla úplně neodpovídala realitě a kontrolní mechanismy nefungovaly. Peníze, které ze Západu proudí na podporu podobných programů, jdou vždycky přes ministerstva, úředníky, náměstky a spousta se jich poztrácí, než se dostanou, kam mají. UNODC přispěla na rozšíření metadonových programů v řádu miliard, ale čtvrtina se spotřebovala jenom na to, že se rok jednalo o tom, jaké ministerstvo za ně bude zodpovědné. A tak dále.
Mohl byste mi přiblížit fungování vámi zavedeného vzdělávacího centra pro pracovníky v Kábulu?
Jednalo se o „Centrum of Excellence“, tedy místo, kde se koncentruje více aktivit. V našem případě se jednalo o vzdělávací aktivity, výzkumnou činnost a získání podpory pro naši strategii. V rámci vzdělávacích aktivit proběhlo několik modulů jak pro pracovníky v přímé péči, tak pro management služeb a pracovníky donorů, a to i mimo Kábul. Kurzy byly zaměřené na co nejširší povědomí o zásadách harm reduction včetně praktických dovedností, například základů motivačních rozhovorů. Co se týče výzkumné činnosti, věnovali jsme se především tématům harm reduction a efektivitě poskytovaných služeb. Souběžně s tím jsme se snažili zasadit o rozšíření programů harm reduction, zejména metadonových. Naše aktivity přiletěl podpořit i tehdejší národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. Za zmínku stojí, že jsme pomohli spřátelené organizaci Bridge a aktivistovi Matu Southwellovi rozjet terénní program založený čistě na práci peer pracovníků (tj. vyškolených sociálních pracovníků s potřebnou osobní zkušeností, v tomto případě drogovou – pozn. red.).
Vy jste byli v kontaktu i s ministerstvem. Je situace drogových uživatelů politickým tématem nebo se o ní raději nemluví jakožto o tabu?
Tabu to obecně v islámské kultuře není, ač se to liší země od země. Vzorem regionu je Írán, který má harm reduction a metadonové programy velmi rozvinuté a na jejichž podporu dokonce vydali prohlášení místní imámové. Obecně však není ochota podobné programy financovat a bez zahraničních donorů by zřejmě padly. Afghánská společnost se mi zdá sobecká – čemuž se vzhledem k válce a násilným konfliktům trvajícím nepřetržitě čtyřicet let nemůžeme divit. Společenským tématem je spíše drogový byznys, do nějž tečou ohromné prostředky. Ne že by se před volbami neobjevily stejně jako u nás strany, které nadávají na feťáky, ale jde o marginální téma. Drogová situace se řeší spíše na lokální úrovni, v okolí hotspotů, na nichž drogy užívají desítky či stovky lidí, kteří kouří heroin přikrytí šátkem, zatímco kolem nich procházejí lidé. Tam občas policie zasáhne a místo na několik dní vyčistí – zřejmě v reakci na požadavek lokální veřejné správy.
Metamfetaminu říkají šíša, tedy dýmka, poněvadž se kouří ze skleněných dýmek.
Do boje s pěstováním a prodejem drog putují dlouhá léta ohromné prostředky, přesto selhává.
Jasně, jsou tam třeba programy, které se snaží přesvědčit farmáře, aby pěstovali něco jiného než opium. A oni něco jiného pěstovat budou – dokud nepřijde někdo z drogové mafie a neřekne jim: Buď budeš pěstovat opium, nebo ti zlikvidujeme rodinu a místo tebe bude pěstovat někdo jiný. Obecně mají lidé spojení s drogovým byznysem obrovskou ekonomickou a politickou sílu.
Mohl byste srovnat situaci drogových uživatelů v České republice a Afghánistánu?
Na takzvaných hotspotech, které jsou zároveň veřejným prostorem, drogy otevřeně užívá masa lidí. Jelikož je země chudá, je i situace drogových uživatelů na ulici o to bídnější. Dochází k bití, násilí ze strany represivních orgánů – ač ne že by se takové věci v menší míře nestávaly i u nás. Drogoví uživatelé u nás ale mají výhodu, že naše země je bohatší, a pokud se chtějí z ulice zvednout, najdou uplatnění snadněji tady než v zemi se čtyřicetiprocentní zaměstnaností. Daleko lépe u nás funguje práce s uživateli, kteří chtějí přestat. Jsou zde instituce, které vám pomohou s oddlužením, hledáním práce, hledáním bydlení. Půl roku po léčbě můžete strávit v doléčovacím centru, kde vám pomohou s restartem. V Afghánistánu moc návazné péče není. Léčebná centra připomínají internáty nebo vězení a uživatelé jsou k pobytu v nich často nuceni.
V čem spočívá léčba? Zkrátka v naprosté abstinenci?
Ano, měla by směřovat k abstinenci. A pokoušejí se i o terapeutickou práci, ale představte si, že máte pracovat s třemi sty až čtyřmi sty uživateli, z nichž dvě třetiny podstupují léčbu nedobrovolně. Jak takový program může vypadat? Lidé odtamtud odejdou a hned skončí na ulici a v drtivé většině začnou znovu užívat.
Vy jste se v Afghánistánu podíleli i na rozjetí projektu Mobile Unit, tedy pojízdné ambulance, která objížděla hotspoty a poskytovala zdravotní či poradenské služby přímo na místě. Z dotazníkového šetření, které jste v souvislosti s projektem provedli na hotspotech, vyplynulo, že poměrně velká část uživatelů žije doma s rodinou a pracuje. Je drogová závislost v Afghánistánu pouhým pozadím běžného života?
Výzkumné aktivity nemají validitu pro celý Afghánistán, ale pouze pro specifická místa, kde jsme je prováděli. A i u nás platí, že kdyby žili na ulici úplně všichni problémoví a dlouhodobí uživatelé opiátů, metamfetaminu či injekční uživatelé, byly by na ulici až desítky tisíc lidí. Přes výstupy dotazníkového šetření platí, že pod některými mosty v Kábulu spí desítky či stovky uživatelů, kteří na hotspotech tráví celé dny a živí se krádežemi, prodejem drog či prostitucí, tak jako v každé jiné společnosti s podobnými problémy. Hotspotů je v Afghánistánu skutečně hodně a dokud jsme nerozjeli projekt Mobile Unit, většina uživatelů zůstávala pomocí a informacemi zcela nedotčená – a mnozí na tom byli fyzicky dost špatně. V daleko větší míře než programy u nás se tak projekt Mobile Unit zaměřil na ošetřování uživatelů, součástí týmu byl vždy lékař a zdravotní sestry. Rodina je v Afghánistánu každopádně mnohem důležitějším komponentem pomoci než u nás. Pokud v Afghánistánu rodina dotyčného ostrakizuje, skončí téměř s jistotou na ulici. V tamějším kontextu je nutné pracovat s rodinou jako celkem, pořádat třeba síťová setkání a přímo rodinu do léčby zahrnout.
Netýká se ale závislost často větší části rodiny? Uživatelé často přiznávají, že jim opium doporučil příbuzný jakožto účinný tlumič stresu či bolesti.
Mě taky děda jako malého učil, ať si na bolest krku kloktám slivovicu nebo vypálím červa. I tady tlumíme deprese alkoholem. A to zdejší společnost neprochází tak traumatickým obdobím jako ta afghánská. Afghánská společnost je traumatizovaná a trauma jde ruku v ruce se závislostí. Často do závislostí upadají bývalí vojáci či policisté. Ročně umírá několik stovek příslušníků ozbrojených složek. Konflikt se táhne čtyřicet let – a tak lidé v armádě užívají opium nebo amfetamin, aby takový stres zvládli. Nebo další příklad. Když afghánská žena musí zvládnout péči děti a rodinu a něco ji zrovna bolí, zakouří si opium, které tam stojí pár korun – stejně jako masivně rozšířený hašiš.
Farmáři budou pěstovat něco jiného – dokud nepřijde někdo z mafie a neřekne jim: Buď budeš pěstovat opium, nebo ti zlikvidujeme rodinu.
Vy jste s uživateli hovořili přímo na hotspotech? Nebylo to nebezpečné?
Teď není pohyb po afghánských ulicích pro Evropana bezpečný nikde. Když jsme před čtyřmi lety začínali, bylo možno se na ulicích v centrech měst či na určitých místech pohybovat tak půl hodiny. Humanitární organizace, které se pokoušely působit civilně, jezdily po městech v bílých corollách, kterými tam jezdí každý – i my. Ač to už tehdy bylo sešněrované, volný pohyb po ulici možný byl. Když jsme tam po čtyřech a půl letech končili, možný už takřka nebyl. Organizace vyměnily bílé corolly za obrněná neprůstřelná auta. Na hotspoty jsme se sice dostali, ale maximálně na čtvrt hodiny. Schůzky jsme si domlouvali spíše v našich prostorech. Krom toho jsme navštívili kontaktní centra a metadonové programy. Spousta uživatelů žila v zahraničí, i na hotspotech potkáte uživatele, kteří hovoří plynně anglicky, takže jsme mnohdy ani nepotřebovali tlumočníka.
Na hotspotech bývají spíše muži, zatímco ženy se s drogami schovávají doma. Lze se k uživatelkám dostat?
I tady, v sekularizované společnosti, jsou příběhy závislých matek přijímány hůře než příběhy mužů, kterým je dvacet a jsou bez závazků. A v afghánské společnosti jsou genderové role rozděleny daleko přísněji. Závislé ženy tam jsou, na hotspotech se objeví, ale jenom bokem, koupit si drogy – a zase zmizí. K nim se dostanou leda terénní pracovnice, které obcházejí domácnosti či neoficiální veřejné domy a priváty. Pro muže, a tím spíše cizince, je takřka nemožné se k afghánským uživatelkám dostat.
Ve svých výstupech opakovaně zmiňujete silnou bariéru mezi pracovníky a uživateli.
Ano, trvalo, než jsme si získali důvěru uživatelů. Amfetamin způsobuje toxickou psychózu a řadu dalších poruch souvisejících s duševním zdravím, jejichž součástí jsou paranoia či halucinace. Uživatelé se kupříkladu v takovém stavu obávají, že jste nastrčení policisté, že za vámi stojí ostřelovači, kteří následně místo vyčistí. I proto jsme do našeho týmu zahrnuli peer pracovníky, které jsme třeba učili, jak provádět testy na žloutenku C, a oni poté provedli testy i mezi členy utajených komunit. Navíc byl v týmu „bezpečák“, který šel hotspot před návštěvou terénního týmu zkontrolovat.
Změnilo se od roku 2014 ohledně drogové situace v Afghánistánu něco zásadního?
Hlavní změnou je masivní rozšíření užívání metamfetaminu v ČR známého pod názvem pervitin. Říkají mu šíša, tedy dýmka, poněvadž se kouří ze skleněných dýmek. Naštěstí tam zatím není příliš rozšířená jeho injekční aplikace. I heroin se převážně kouří z alobalu, ale zřejmě je to jen otázka času. I tak příchod metamfetaminu změnil v dříve převážně opiátové zemi strašně moc.
Afghánská společnost je traumatizovaná a trauma jde ruku v ruce se závislostí. Často do závislostí upadají bývalí vojáci či policisté.
Jak se to stalo?
Metamfetamin se začal dovážet z Íránu. Dealeři ho nepředstavovali jako novou drogu, ale naopak jako nový lék na závislost a na absťáky. Samozřejmě už uživatelům neřekli, že pokud metamfetamin budou brát dlouho, budou nevyspaní, dehydrovaní, podráždění a agresivní, budou kolabovat, mít problémy s arytmií, rozjede se jim toxická psychóza a paranoidně-halucinatorní syndrom. Z „poklidného“ opiátového prostředí se stalo prostředí agresivní, plné konfliktů. Našim úkolem tedy bylo dovzdělat tamější pracovníky, co to metamfetamin je, protože často nechápali, co se děje. Když však proškolení peeři začali uživatele na rizika metamfetaminu upozorňovat, napadli je dealeři, jednomu dokonce zlámali prsty na ruce. Byl to plánovaný tah, jak na trh dostat novou drogu a navýšit zisky. Což se povedlo.
Máte přehled o tom, jak si vámi zahájené projekty, tedy Mobile Unit a vzdělávací centrum pro pracovníky v Kábulu, vedou dnes? Co se vám vlastně povedlo?
S kolegy z Kábulu už nejsem v tak úzkém kontaktu, jako tomu bylo během spolupráce na projektu. Nicméně z letmého sledování aktivit na jejich webu a sociálních sítích lze říct, že ty nejdůležitější pokračují. Čímž myslím zejména terén a mobilní kontaktní centrum. To, že projekt pokračuje i po našem odchodu, považuji v afghánském kontextu za velký úspěch. Částečně to lze přičíst naší společné snaze zajistit další financování ze zahraničních zdrojů. A částečně tomu, že se jeden z kolegů Murtaza Majeed vrátil z Evropy zpět do Afghánistánu, a naplno se aktivitám projektu začal věnovat. Řada obdobných aktivit po odchodu zahraničního donora podobné štěstí neměla a svoji činnost ukončily.
