Současné užívání nejméně dvou různých psychoaktivních látek mají lidé v oblibě doslova odnepaměti. Obvykle tak činí proto, aby se vzájemně posílily účinky daných látek, někdy i proto, aby jedna snížila nežádoucí účinky druhé. V obou případech mohou být následky fatální.
Podívejme se zevrubněji na kombinace, které jsou běžné a nevyznačují se velkým dopadem na zdraví, ale především také na kombinace, které jsou ze své podstaty nebezpečné, někdy i smrtelně.
Kofein a nikotin
Kofein, nikotin a etanol jsou celosvětově nejrozšířenějšími drogami a běžně se kombinují nejen mezi sebou, ale také s celou řadou nelegálních nebo regulovaných látek. Kofein je z této trojice nejméně problematický a jeho mírný příjem má minimum nežádoucích účinků, i když ho nelze doporučit kardiakům nebo lidem trpícím nespavostí. Podle několika statistických průzkumů je oproti běžné populaci u kuřáků výrazně vyšší pravděpodobnost, že budou pravidelně užívat kofein, a kuřáci také častěji než běžná populace mají pro kofein slabost. Tato asi celosvětově nejrozšířenější kombinace psychotropních látek dala jméno i slavnému filmu Jima Jarmusche Kafe a cigára.
Nikotin i kofein jsou stimulanty a působí synergicky v dobrém i zlém – jinými slovy, vzájemně se podporují nejen ve svých příznivých účincích na bdělost a duševní výkonnost, ale i ve svých nežádoucích účincích, zejména v zúžení cév a následném zvýšení krevního tlaku. Studie na potkanech naznačují, že závislost na této kombinaci vzniká podstatně rychleji než na samotném nikotinu. Podobný účinek kofeinu byl pozorován též při současném podávání s jinými látkami a je pravděpodobné, že adenosinový receptor, na který se kofein váže, hraje v procesu vzniku závislosti důležitou roli. Cigaretový kouř, nikoli však nikotin samotný (např. ve formě náplastí), urychluje metabolismus kofeinu. V praxi to znamená, že kuřák potřebuje větší dávku kofeinu, aby pocítil jeho účinky, ale pokud přestane kouřit, může mu příjem kávy, na který byl běžně zvyklý, způsobit nepříjemné předávkování.
Totéž platí pro kuřáky, kteří pravidelně užívají benzodiazepiny nebo některá antidepresiva, ale zde mohou být následky mnohem závažnější.
Zřejmě největším problémem spojeným s kombinací různých látek zakoupených na černém trhu je jejich pochybná čistota.
Alkohol a stimulanty
Alkohol působí v malém množství jako stimulant, ve větším jako sedativum. Pokud se konzumuje ve větším množství společně s jakýmkoli stimulantem, například kofeinem, bude jejich účinkování protichůdné. Na první pohled se může zdát, že obě složky vzájemně ruší své nežádoucí účinky, což je dobře. To však není zcela pravda. Stimulanty ve skutečnosti pouze maskují účinky alkoholu a „umožňují“ člověku vypít více než obvykle. Zpravidla však působí poměrně krátce, a jakmile přestanou účinkovat, dostaví se plná síla alkoholu. Není příliš překvapivé, že míchané nápoje jako vodka s redbullem mají na kontě stovky smrtelných případů. Totéž platí pro kombinaci alkoholu s jinými stimulanty, jako je metylfenidát (Ritalin) nebo amfetaminy.
Alkohol a kokain
Kokain je v tomto ohledu zcela specifický. Při užívání s etanolem se obě látky společně metabolizují v játrech za vzniku kokaetylenu. Tato látka má silnější euforické účinky než kokain a působí déle, zároveň je ale výrazně toxičtější pro srdce. Z tohoto důvodu je riziko akutního srdečního infarktu u uživatelů kokainu, kteří zároveň pijí, několikanásobně vyšší než u těch, kteří si ho dopřávají samotný.
Pro úplnost však dodejme, že vína obohacená kokainem byla ve druhé polovině 19. století nejen legální, ale také velmi oblíbená. Snad nejslavnější výrobce Angelo Mariani obdržel za svůj produkt Vin Mariani dokonce medaili od papeže Lva XIII. a velmi pochvalně o něm hovořil například vynálezce Thomas A. Edison. Specialitu známou jako „baltský čaj“ (kokain smíchaný s vodkou) údajně pili vojáci na Auroře před výstřelem, který odstartoval bolševickou revoluci v Rusku.
Alkohol a tlumivé látky
Velmi riskantní je současné užívání alkoholu a tlumivých látek, jako jsou léky na předpis (benzodiazepiny, zolpidem, opioidy), jelikož s velkou pravděpodobností způsobí těžkou otupělost, ztrátu paměti a dokonce bezvědomí. Fyzická závislost na kombinaci alkoholu a benzodiazepinů vzniká extrémně rychle (během několika týdnů), velmi obtížně se léčí a v případě vysazení jsou časté abstinenční záchvaty typu deliria tremens, které mohou být smrtelné.
Není příliš překvapivé, že míchané nápoje jako vodka s redbullem mají na kontě stovky smrtelných případů.
Alkohol a syntetické kanabinoidy
Zvláště nebezpečné je kombinovat alkohol s „designovými“ drogami ze skupiny syntetických kanabinoidů, z nichž mnohé s sebou nesou značné riziko akutního srdečního infarktu. Podobná úmrtí byla v roce 2018 zaznamenána i v České republice.
Alkohol a psychedelika
Kombinace alkoholu a psychedelik je značně nepředvídatelná. Obecně lze říct, že klasické halucinogeny jako LSD nebo psilocybin mají stimulační účinek, který maskuje účinek alkoholu, a když jejich vliv pomine, opilost se dostaví v plné síle.
Oproti stimulantům však mají halucinogeny tu výhodu, že jejich účinek je dlouhodobější. Zároveň může mít alkohol negativní (ale někdy i pozitivní, alespoň v malém množství) vliv na psychické nastavení člověka, tedy takzvaný set, který je pro bezproblémový průběh tripu klíčový.
Disociativní psychedelika, například ketamin nebo PCP, mají zase silný tlumivý účinek (ketamin se používá jako celkové anestetikum), jenž může být v kombinaci s alkoholem smrtelný.
Vzhledem k hrozbě serotoninového syndromu by halucinogeny a MDMA neměli v žádném případě užívat pacienti léčení antidepresivy.
Alkohol a delirogeny
Delirogeny, například skopolamin obsažený v durmanu nebo blínu, mají k alkoholu historicky blízko. V minulosti byl blín černý jednou z nejčastějších přísad do piva, dokonce i název města Plzně je prý odvozen od německého názvu této byliny – Bilsenkraut. Podle některých pramenů toto blínové pivo hojně konzumovali i vikingští válečníci, známí jako berserkové, kteří se pod jeho vlivem dostávali do stavu nepříčetné zuřivosti.
Kombinace těchto látek proto může být značně nebezpečná nejen pro okolí uživatele, ale i pro něj samotného. Při současné konzumaci se zvyšuje riziko „Ondininy kletby“: klinického stavu, kdy se u člověka vypne automatické dýchání, jinými slovy dýchá pouze tehdy, když se nadechuje vědomě. Neustále hrozící bezvědomí je pak rázem smrtelně nebezpečné.
Opioidy a sedativa
Opioidní analgetika patří mezi nejvíce předepisované léky na světě. Kromě oficiálně vyráběných a prodávaných léků jsou k mání i produkty kvetoucího černého trhu, počínaje oblíbeným heroinem a konče ultrasilnými syntetickými opioidy v čele s fentanylem. Většina těchto látek má tlumivý účinek na nervový systém, takže jejich současné podávání s alkoholem nebo sedativy může být smrtelné (viz výše). Například herec Heath Ledger zemřel na kombinaci benzodiazepinů a opioidů.
Kratom a opiody
Rekreačně i léčebně oblíbený kratom (Mitragyna speciosa) by se také nikdy neměl kombinovat s opioidy, protože působí podobným mechanismem a hrozí předávkování. Několik známých úmrtí po požití kratomu souviselo právě s „obohacením“ sušiny syntetickým opioidem.
Heroin a kokain
Směs heroinu a kokainu se slangově nazývá speedball, ale v širším smyslu se tento termín někdy používá pro jakoukoli kombinaci stimulantu a „utlumováku“. Protože stimulant maskuje tlumivý účinek heroinu, jsou uživatelé náchylnější k předávkování. A nejen to. Vražedná je především kombinace útlumu dýchání (po heroinu) s vyšší spotřebou kyslíku (po kokainu). Seznam obětí speedballu čítá mnoho slavných jmen, například herce Phillipa Seymoura Hoffmana, Rivera Phoenixe a John Belushiho nebo malíře Jean-Michela Basquiata. Hudebníci Slash a Dave Gahan unikli smrti jen o vlásek.
Navzdory problematické bezpečnosti se tato kombinace používala i v medicíně. S nápadem podávat heroin a kokain pacientům v terminálním stadiu rakoviny přišel v roce 1896 anglický chirurg Herbert Snow. Jiní lékaři později do směsi přidávali vysokoprocentní etanol, případně chloroform či chloralhydrát. Dnes je tento přípravek znám pod názvem „bromptonský koktejl“, a to podle londýnské nemocnice Brompton Hospital, kde byl v první polovině 20. století používán ve velkém. Dnes se obvykle používá pouze v mírnější formě, coby kombinace kofeinu a slabého opioidu, jako je kodein.
Opioidy a psychedelika
Vzájemné působení opioidů a psychedelik je velmi složité; v závislosti na velkém množství faktorů mohou své účinky vzájemně potlačovat nebo podporovat. Specifickým případem je v České republice nejrozšířenější analgetikum na předpis tramadol (nebo jeho méně obvyklé příbuzné látky jako tapentadol). Tramadol působí nejen na opioidní, ale také na serotoninové receptory. Z tohoto důvodu může při současném podávání například s LSD, DMT, psilocybinem a zejména MDMA vyvolat serotoninový syndrom. V méně závažných případech se projevuje pocením, třesavkou, křečemi a průjmem, v těžších případech rychlým vzestupem tělesné teploty, krevního tlaku a srdeční frekvence, což může vést ke kolapsu a dokonce ke smrti.
Opiody a delirogeny
Podle zajímavé (i když velmi kontroverzní) hypotézy obsahovaly „létací masti“ údajně používané čarodějnicemi ve středověku kromě tropanových alkaloidů také opium. Tyto složky se měly vhodně doplňovat v psychoaktivitě a zároveň vzájemně tlumit své fyzické vedlejší účinky.
Injekční kombinace skopolaminu a morfinu známá jako „soumračný spánek“ byla v porodnictví oblíbená na přelomu 19. a 20. století. Kvůli vysokému riziku pro matku i plod se tato metoda omámení používala jen krátce, přibližně do první světové války. Směs skopolaminu a opioidu (např. oxykodonu) se však stále příležitostně používá jako takzvaná premedikace před celkovou anestezií.
Opioidní analgetika mají tlumivý účinek na nervový systém, takže jejich současné podávání s alkoholem nebo sedativy může být smrtelné.
MDMA a psychedelika
Jak bylo uvedeno výše, klasická psychedelika (halucinogeny) mají stimulační účinek, takže jejich současné užívání se stimulanty může mít negativní a nebezpečný dopad zejména na srdce. Asi nejčastěji se s halucinogeny kombinují různé amfetaminy, které samy o sobě mívají psychedelický nebo empatogenní účinek. Kombinace MDMA s jiným psychedelikem se anglicky běžně označuje jako „flip“. V závislosti na druhé složce se může jednat například o „candy flip“ (LSD), „hippie flip“ (psilocybin) nebo „shaman flip“ (DMT). Z psychologického hlediska může být taková kombinace výhodná, protože MDMA s velkou pravděpodobností zlepší nastavení mysli, a tím sníží pravděpodobnost badtripu.
Problémem však je, že MDMA, stejně jako halucinogeny, ovlivňuje serotoninový systém. Z tohoto důvodu hrozí riziko serotoninového syndromu (viz výše) a zvyšuje se také riziko nepříjemného dojezdu po MDMA, který se obvykle projevuje několikadenní depresí. Vzhledem k hrozbě serotoninového syndromu by halucinogeny a MDMA neměli v žádném případě užívat pacienti léčení antidepresivy.
Kombinace halucinogenů
Zajímavé je, že u některých halucinogenů, například LSD a psilocybinu, byla zaznamenána zkřížená tolerance. Protože tyto látky působí v těle velmi podobně, při společném podání (nebo při podání v krátkých intervalech po sobě) budou soutěžit o stejné receptory a jejich společný účinek bude slabší, než by se dalo očekávat.
DMT a MAOI
Speciální kombinaci, známou již po staletí, je DMT s inhibitory monoaminooxidázy (MAOI). Domorodci v Amazonii jí dosahují vařením rostliny obsahující DMT (obvykle Psychotria viridis nebo Mimosa hostilis) s liánou Banisteriopsis caapi obsahující MAOI. Při této kombinaci enzym MAO v trávicím traktu nerozkládá DMT, takže to může působit několik hodin. Od doby, kdy vešel do povědomí farmakologický princip tradičního amazonského nápoje ayahuasca, experimentují vědci i amatérští psychonauti s takzvanou „farmahuaskou“, která dosahuje podobného účinku bez použití vzácných rostlin deštného pralesa. Kromě DMT se zkoušejí také jeho analogy, například DET (dietyltryptamin). Jako MAOI lze použít buď některé rostliny, například harmala mohodílná (Peganum harmala) zvaná též syrská či stepní růže, nebo některá antidepresiva, jako třeba moklobemid.
MAOI, ať už přírodní nebo syntetické, však mají extrémně nebezpečné interakce nejen s jakoukoli látkou zvyšující hladinu serotoninu (antidepresiva, léky proti migréně, halucinogeny, empatogeny…), ale také s některými potravinami. Známá je zejména „sýrová reakce“ s tyraminem, který se často vyskytuje ve fermentovaných potravinách, jako jsou zrající sýry. Jeho příznaky jsou podobné příznakům serotoninového syndromu.
Ibogain a cokoli
Tradiční africké psychedelikum ibogain je dnes proslulé především svou schopností pomáhat při odvykání z těžkých závislostí. K jednorázovému podání vysoké dávky ibogainu se uchylují zejména lidé závislí na opioidech, ale i jiných látkách. Je však nezbytné, aby v okamžiku podání nebyla v těle přítomna ani stopa opioidů či jiných drog. Z toho důvodu se před podáním ibogainu doporučuje detox v délce nejméně dvou týdnů. V opačném případě by mohlo dojít k nebezpečné bradykardii (zpomalení srdeční činnosti), ne-li k úmrtí. Ibogain je zářným příkladem látky, kterou je nejlepší s ničím a za žádných okolností nekombinovat.
THC a tlumivé látky
Přestože čisté THC prakticky nikdo rekreačně neužívá, pro zjednodušení uvedu možné interakce s tímto kanabinoidem samostatně. Je třeba zdůraznit, že farmakologie konopí je nesmírně komplexní a přítomnost dalších obsahových látek (jiných kanabinoidů a terpenů) může interakční potenciál výrazně změnit. Stejně jako u alkoholu mají malé dávky THC (do 15 mg) povzbuzující účinek, zatímco u vyšších dávek se obvykle dostaví sedativní účinek. Proto může být kombinace s jinými tlumivými látkami nebezpečná a nelze ji doporučit.
THC a stimulanty
THC může u citlivých jedinců způsobit zrychlený tep, palpitaci (intenzivně prožívané bušení srdce) a zvýšení krevního tlaku; tyto účinky jsou výraznější při současném podávání se stimulanty.
Interakce mezi THC a kofeinem je mimořádně komplexní a zatím málo vědecky prozkoumaná. Je známo, že adenozinové receptory, na které sa kofein váže, jsou úzce propojené s fungováním endokanabinoidního systému. Podle některých studií kofein činnost tohoto systému tlumí. To by na jedné straně mohlo znamenat, že kofein dokáže zmírnit některé nežádoucí účinky THC, na druhou stranu tak možná snižuje i jeho terapeutickou účinnost. Poměrně kontraintuitivní výsledky však přinesla studie z roku 2014, podle níž současné podání THC a kofeinu zhoršuje krátkodobou paměť více než jen samotné THC.
THC a psychedelika
Kombinace konopí s psychedeliky je také velmi běžná, ale zde je nutno dbát zvýšené opatrnosti. THC může vyvolat úzkostné stavy, které psychedelikum ještě výrazně zesílí, což může vést k „badtripu“. Této kombinace by se měli vyvarovat především lidé přecitlivělí na THC a málo zkušení uživatelé.
THC a opioidy
Receptor CB1, který je částečně aktivován THC, pravděpodobně hraje (zatím ne zcela jasnou) úlohu při vzniku závislostí. Ačkoli je návykový potenciál samotného THC malý, při současném užívání může urychlit vznik závislosti na jiných látkách, například nikotinu. Toto riziko existuje i při užívání s opioidy, ale to neznamená, že by tato kombinace měla být v léčbě bolesti tabu. Vzhledem k synergickému působení umožňuje současné podávání s THC výrazné snížení dávky opioidů (a tedy i jejich negativních vedlejších účinků), takže poměr přínosů a rizik takové kombinace by měl být zvažován individuálně u každého pacienta. Užívání THC totiž může zhoršovat i bažení po droze, což pak léčbu závislosti komplikuje.
Opět je však třeba zdůraznit, že to, co platí pro čisté THC, nemusí platit pro konopný květ nebo extrakt s jeho obsahem. Vzhledem k tomu, že THC aktivuje receptor CB1 pouze částečně, jsou jeho účinky na závislost relativně mírné. U syntetických kanabinoidů bývají mnohem závažnější.
CBD a opioidy
CBD (stejně jako CBDV a CBN) může tlumit metabolismus některých látek v játrech, a tím zvyšovat jejich účinnost. Patří mezi ně mimo jiné některé opioidy (např. kodein, oxykodon) nebo benzodiazepiny. Při souběžném užívání proto hrozí riziko předávkování. Na druhou stranu lze tuto interakci využít terapeuticky: pokud se dávka opioidů vhodně sníží, analgetický účinek bude stejný a vedlejší účinky (např. vznik závislosti) budou nižší.
CBD a další látky
Kromě toho CBD snižuje euforii po požití opioidů, alkoholu nebo stimulantů, takže člověk je méně náchylný k jejich pravidelné konzumaci anebo konzumaci vysokých dávek.
CBD může díky svému antipsychotickému účinku též snižovat účinnost psychedelik.
Pochybná čistota černého trhu
Zřejmě největším problémem spojeným s kombinací různých látek zakoupených na černém trhu je jejich pochybná čistota. Pokud se například někdo rozhodne vzít si tabletu extáze společně s LSD, může mít pocit, že jde o pouhou dvojkombinaci. Co když se však stane (a stává se to běžně), že v tabletě samotné se nachází směs několika amfetaminů nebo jiných látek? Co když papír obsahuje kromě LSD i nějaké „designové“ psychedelikum? Pak jsou důsledky takové intoxikace jen obtížně předvídatelné. Přestože některé kombinace mohou být prospěšné a paradoxně méně nebezpečné než konzumace jejich jednotlivých složek, je třeba zachovávat maximální opatrnost… a raději to moc nemíchat.
Autor je farmaceut.
Tlumivé látky
Tlumivé látky potlačují nebo snižují aktivitu centrálního nervového systému. Řadí se mezi ně tyto skupiny látek:
- opioidy heroin, morfin, buprenorfin (Subutex), metadon, oxykodon, kodein aj.
- léky na předpis jako anxiolytika (mírnění úzkosti, strachu) a hypnotika (léky na spaní)
- antipsychotika (haloperidol, risperidon aj.), antiepileptika (valproát, klonazepam, gabapentin), antihistaminika (difenhydramin, bisulepin, dimethinden a jiné starší typy), některá antidepresiva (tradozon)
- disociativní psychedelika (ketamin, PCP, dextrometorfan)
- rozpouštědla
- alkohol
Malé dávky tlumivých látek člověka uklidní a paradoxně mívají stimulační efekt (např. alkohol, opioidy). Vyšší dávky většinou navodí spánek, mohou však také ochromit mozková centra, která řídí základní životní funkce jako dýchání a srdeční oběh, a tudíž mohou vést ke smrti! Velmi vysoké dávky způsobují hluboké bezvědomí, ve kterém je možno pacienta i operovat.
